Приобретенные перфорирующие болезни кожи

- Приобретенные перфорирующие заболевания определяются как отдельная группа кожных болезней, которые обычно развиваются на фоне хронической почечной недостаточности или сахарного диабета.

- Ранее выделявшиеся как самостоятельные заболевания болезнь Кирле (БК), приобретенный перфорирующий серпигинозный эластоз (ППСЭ), приобретенный реактивный перфорирующий коллагеноз (ПРПК) и перфорирующий фолликулит (ПФ) в настоящее время классифицируются под общим термином «приобретенный перфорирующий дерматоз».

- Очаги представляют собой пупковидные папулы и/или узлы с роговой пробкой или коркой в центре, которые локализуются преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей.

- Гистопатологическое исследование очаговой кожи выявляет инвагинацию эпидермиса с экструзией дермального материала (коллагена, эластина, и/или фибрина) через чашеобразное углубление в эпидермисе.

- Терапия затруднена отсутствием универсально эффективных терапевтических методов, и у пациентов часто наблюдается хроническое течение.

Приобретенные перфорирующие заболевания определяются как отдельная группа кожных болезней, которые развиваются у взрослых пациентов обычно на фоне хронической почечной недостаточности (ХПН) или сахарного диабета (СД). Болезнь Кирле (БК), приобретенный перфорирующий серпигинозный эластоз (ППСЭ), приобретенный реактивный перфорирующий коллагеноз (ПРПК) и перфорирующий фолликулит (ПФ) ранее считались отдельными заболеваниями.

С учетом общих клинических и гистопатологических характеристик эти четыре заболевания сейчас классифицируются под общим термином «приобретенный перфорирующий дерматоз» (ППД). Клинически для ППД характерно присутствие пупковидных папул и/или узлов с роговой пробкой или коркой в центре, а гистологически они отличаются трансэпидермальной экструзией компонентов дермы (коллагена, эластина и/или фибрина). Хотя в некоторых случаях клинические и гистологические характеристики могут типично относиться к одному из четырех входящих в классификацию заболеваний, рекомендуется обобщающий термин ППД.

Синонимы приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД)

а) Эпидемиология приобретенных перфорирующих болезней. В 1916 году Кирле впервые описал заболевание у молодой женины с диабетом, которое он назвал «hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans», впоследствии болезнь Кирле (БК). В 1953 году Лутц опубликовал первое описание перфорирующего серпигинозного эластоза (ПСЭ) под термином «фолликулярный серпигинозный кератоз».

Первый случай приобретенного ПСЭ, сочетанного с хронической почечной недостаточностью был идентифицирован в 1986 году Schamroth, Kellen и Grieve. Mehregan, Schwartz и Livingood дали самое первое описание реактивного перфорирующего коллагеноза (РПК) в 1967 году, а первый случай заболевания в сочетании с сахарным диабетом был идентифицирован Polio и соавторами в 1982. Перфорирующий фолликулит (ПФ) первыми описали Mehregan и Coskey в 1968. В 1989 году Rapini, Heber и Drucker определили общие клинические и гистопатологические характеристики этих заболеваний и ввели термин «приобретенный перфорирующий дерматоз». Для описания приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД) в медицинской литературе применялись различные термины.

Приобретенный перфорирующий дерматоз (ППД) встречается во всем мире без гендерных предпочтений. Из системных заболеваний с ППД чаще всего ассоциируются хроническая почечная недостаточность (ХПН) и сахарный диабет (СД). ППД документально зарегистрирован у 4,5%-10% пациентов на гемодиализе в Северной Америке и у 11% диализных пациентов (на гемодиализе и перитонеальном диализе) в Великобритании. ППД встречается также у пациентов с ХПН, которые не подвергаются диализу, а также у реципиентов почечных трансплантатов. Самой распространённой причиной ХПН у пациентов с ППД является диабетическая нефропатия. В таблице ниже приведены реже встречающиеся сочетанные заболевания.

В редких случаях ППД ассоциируется с применением некоторых препаратов, в том числе ингибиторов фактора некроза опухоли-а, индинавира и сорафениба. В одном исследовании было отмечено преобладание темнокожих гемодиализных пациентов с ППД, но другие исследования эти данные не подтвердили. ППСЭ известен как потенциальный побочный эффект длительной терапии D-пеницилламином. О ППСЭ сообщалось также у пациентов с ХПН в отсутствие приема пеницилламина и других ассоциаций.

б) Этиология и патогенез. Точная этиология и патогенез приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД) неизвестны. Патология приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД) предполагает комплекс взаимодействий между эпителием, соединительной тканью и медиаторами воспаления. У восприимчивых пациентов первичным инициирующим фактором может быть поверхностная травма. К предрасполагающим состояниям относятся васкулопатия/ангиопатия (связанная с СД), микроскопления в дерме экзогенных материалов (в том числе солей кальция и силикона в связи с повышенной частотой ППД у диализных пациентов) и изменения в эпидермисе или дерме в связи с нарушением метаболизма, в том числе дефицитом витамина А.

С учетом распространенности ППД при ХПН, считается, что вызванные хроническим зудом расчесы приводят к микротравме и последующей трансэпидермальной элиминации компонентов дермы. В пользу этого механизма свидетельствуют феномен изоморфной реакции Кебнера, преимущественная локализация высыпаний в участках, склонных к травме, и разрешение очагов ППД при прекращении манипуляций/травм. В качестве дополнительного предрасполагающего фактора ППД предложена диабетическая васкулопатия у пациентов с СД, создающая гипоксическую среду, в которой травмы вследствие расчесов приводят к некрозу дермы.

В пользу этой гипотезы свидетельствует утолщение сосудистых стенок (положительная ШИК-реакция) в верхней части дермы у диабетических пациентов с ППД, но это явление обнаруживается не во всех исследованиях. В очагах ППД обнаружены также несоответствия в содержании фибронектина, трансформирующего фактора роста-β3 (TGF-β3) и матричных металлопротеиназ; эти молекулы важны для нормальной дифференцировки эпителия и заживления ран, так что аномалии в их содержании могут предрасполагать к развитию очагов ППД. В случае ППСЭ предполагается, что пеницилламин изменяет эластические волокна в дерме пациентов. Аномалии эластических волокон, в том числе волокна в форме «щетки-ёршика» разной толщины и увеличенное количество волокон в сосочковом и сетчатом слоях дермы, были описаны у пациентов с ППСЭ, вызванным пеницилламином.

Состояния связанные с приобретенным перфорирующим дерматозом (ППД)

в) Симптомы и клиника приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД). Большинство пациентов сообщают о зуде в кожных очагах в диапазоне от слабого до тяжелого и невыносимого. Очаги могут быть также болезненными. ППД характерно проявляется в форме округлых, вдавленных в центре папул и узлов телесного цвета, эритематозных или гиперпигментированных, с коркой или роговой пробкой в центре, преимущественно локализованных на разгибательных поверхностях конечностей и на туловище. Реже очаги встречаются на лице и волосистой части кожи головы. В редких случаях наблюдались лиловые кольцевидные бляшки или пустулы вперемешку с папулами. Возможны также фолликулярные очаги. Очаги ППСЭ представляют собой папулы в серпигинозной конфигурации, часто с атрофией в центре и типичным расположением на шее, туловище и конечностях. Расчесы могут приводить к изоморфной реакции Кебнера с появлением линейных пупковидных папул на экскориированной коже.

Хотя ППД чаще всего встречается у пациентов на гемодиализе, особенно при диабетической нефропатии, заболевание также встречается у пациентов с ХПН без гемодиализа или у реципиентов почечных трансплантатов. В таблице ниже перечислены медицинские состояния, которые реже ассоциируются с ППД.

г) Гистология. Диагноз приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД) опирается на клинические и гистологические признаки. Одновременно могут наблюдаться фолликулит и узловатое пруриго, особенно у пациентов с ХГ1Н; необходимы несколько биопсий, если очаги имеют различную клиническую морфологию. Для гистологической картины ППД характерна трансэпидермальная элиминация материала дермы через инвагинацию эпидермиса, которая может быть фолликулярной или перифолликулярной. Очаги типично имеют роговую пробку в центре с коркой или гиперкератозом; паракератоз обычно вариабельный. В окружающей перфорацию дерме часто отмечается очаговый воспалительный инфильтрат с нейтрофилами, преобладающими в ранней стадии высыпаний, и лимфоцитами, макрофагами или многоядерными гигантскими клетками в застарелых очагах.

Четыре первоначально идентифицированных приобретенных перфорирующих заболевания [(1) РПК, (2) ППСЭ, (3) БК и (4) ПФ] классически дифференцировали на основании природы элиминированного материала дермы. При РПК в роговой пробке обнаруживаются пучки коллагена, а при ППСЭ — эластические волокна. При БК выделяется аморфный материал дермы и/или кератин. Для ПФ характерна перфорация эпителия фолликулов дегенерирующим коллагеном и внеклеточным матриксом. Точно идентифицировать элиминированный материал иногда невозможно, кроме того, одновременно можно выявить несколько субстанций (например, коллаген и эластические волокна), что еще раз подчеркивает клинические и гистологические совпадения с ППД.

Клиника приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД)
а - Приобретенный перфорирующий дерматоз.
Многочисленные округлые гиперпигментированные папулы с роговой пробкой в центре расположены на разгибательной поверхности кисти и запястья у пациентов с хронической почечной недостаточностью.
б - Приобретенный перфорирующий серпигинозный эластоз у пациента, принимающего пеницилламин по поводу болезни Вильсона.
Кольцевидная бляшка с эритематозными папулами на периферии, вариабельно покрытыми коркой, и решетчатым рубцеванием в центре.

д) Лабораторные тесты. Лабораторная оценка сопутствующих заболеваний должна включать биохимический анализ крови на содержание глюкозы, тесты на переносимость глюкозы и креатинин сыворотки, определение скорости клубочковой фильтрации или клиренс креатинина, тест на содержание мочевины крови, функциональные пробы печени и тесты на определение функций щитовидной железы. Необходим полный медицинский анамнез и обследование всех систем. Дополнительное диагностическое тестирование по поводу ассоциированных заболеваний проводится по показаниям.

е) Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД) обширный и включает как инфекционные, так и воспалительные заболевания, в том числе состояния, для которых характерна изоморфная реакция Кебнера. Особенно трудно дифференцировать ППД и узловатое пруриго. От ППСЭ следует отличать перфорирующую эластическую псевдоксантому.

ж) Осложнения. Большинство осложнений у пациентов с ППД вызваны основными системными заболеваниями. Однако пациентов следует контролировать для предупреждения вторичной инфекции (бактериальной, грибковой, вирусной), а также паразитарной инфестации. В попытке успокоить зуд пациенты иногда применяют такие продукты на кожу, которые могут вызвать ирритантный или аллергический контактный дерматит. У пациентов с темным цветом кожи и значительными экскориациями возможны поствоспалительные изменения пигментации и рубцевание.

з) Прогноз. Прогноз приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД) тесно связан с наличием системных заболеваний. Некоторые исследования сообщают об улучшении ППД при успешной терапии основного системного заболевания. При отсутствии лечения большинство случаев ППД персистируют годами.

и) Лечение приобретенных перфорирующих дерматозов (ППД). Терапия ППД является трудной задачей. В таблице ниже приедены методы терапии, которые описаны в литературе на сегодняшний день. Клинические исследования ППД с соответствующим дизайном отсутствуют, и современные стратегии терапии основаны, главным образом, на отдельных сообщениях. Об улучшении очагов ППД у пациентов с ХПН сообщалось после изменения типа диализных трубок или модификации процедуры диализа. В нескольких случаях ППД разрешался после трансплантации почки. Чаще всего для терапии ППД применяются топические и системные ретиноиды, топические и внутриочаговые кортикостероиды и УФБ-фототерапия.

Была показана эффективность фототерапии при уремическом зуде, следовательно, она может быть особенно благотворной для пациентов с ХПН, поскольку уменьшает изоморфную реактивность. Несколько авторов сообщили об улучшении ППД после терапии аллопуринолом в случае повышенных или нормальных уровней мочевины крови. Имеющиеся в настоящее время терапевтические возможности не обеспечивают полного разрешения очагов ППД и ассоциированных симптомов.

Дифференциальная диагностика приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД)
Клиника и гистология приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД)
а - Перфорирующий фолликулит.
Многочисленные, плотные, эритематозные фолликулярные папулы с вариабельной коркой в центре.

б - Реактивный перфорирующий коллагеноз.
Видны пучки коллагена, идущие от сетчатого слоя дермы через эпидермис в эпидермальное углубление, содержащее некротические массы (окрашивание гематоксилином и эозином).
Гистология приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД)
Приобретенный перфорирующий серпигинозный эластоз.
А. Расширенная структура фолликула с трансэпидермальной элиминацией ярко эозинофильных удлиненных пучков (окрашивание гематоксилином и эозином).
Б. Трансэпидермально элиминированные удлиненные пучки являются эластическими волокнами (окрашивание эластином).
Гистология приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД)
Перфорирующий фолликулит.
Расширенный фолликулярный аппарат с некрозом и разрывом эпителия.
Лечение приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД)

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Классификация панникулитов"

Оглавление темы "Заболевания кожи.":
  1. Десмоидная опухоль (агрессивный фиброматоз)
  2. Участки вялой кожи (анетодермия) - причины, лечение
  3. Участок морщинистой кожи (эластоз среднего участка дермы)
  4. Полосы на коже (стрии) - причины, лечение
  5. Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини
  6. Фолликулярные атрофодермии - синдромы Базекса-Дюпре-Кристола и Конради-Хэнермана
  7. Внешние фиброзные перетяжки кожи - айгнум, псевдоайгнум
  8. Приобретенные перфорирующие болезни кожи
  9. Классификация панникулитов
  10. Причины и механизмы развития узловатой эритемы

Вашы замечания и вопросы: