Показания для ретиноидов при лечении кожных болезней

а) Ретиноиды при акне. Изотретионин чрезвычайно эффективен в лечении акне, поскольку, вероятно, влияет — первично или вторично — на все этиологические факторы, участвующие в патогенезе заболевания: выработку кожного сала, комедоногенез и колонизацию Propionibacterium acnes, Из всех природных и синтетических ретиноидов, которые применяются для лечения человека, только изотретиноин влияет на выделение кожного сала и уменьшает размер сальных желез.

В начала 1980-х годов лечение изотретиноином назначалось только пациентам с тяжелой узловато-кистозной формой акне. Но с накоплением опыта его применение расширилось и включает пациентов с менее тяжелыми формами заболевания, которые неудовлетворительно реагируют на традиционные методы терапии, такие как длительное применение антибиотиков из-за возросшей устойчивости Р. acnes ко многим антибиотикам.

б) Ретиноиды при псориазе. Ретиноидом первого выбора для системного лечения псориаза является ацитретин. Ацитретин эффективен в той же степени, что и этретинат, и может применяться в тех же комбинированных схемах. Лучшие результаты достигаются при пустулезном псориазе ладоней и подошв и при генерализованном псориазе (Цумбуша). После завершения лечения не всегда наблюдается эффект рикошета, а если он развивается, повторное назначение лекарства приводит к благоприятному ответу.

Хотя полное разрешение при бляшечной форме псориаза достигается только примерно у 30% пациентов, еще у 50% отмечается значительное улучшение. Уменьшение индекса тяжести и площади поражения псориаза составляет примерно 60-70% в зависимости от дозы препарата. Примерно у 20% пациентов терапия ретиноидами не дает эффекта. В таких случаях может потребоваться комбинация ацитретина с другими антипсориатическими препаратами.

В ходе 20-недельной монотерапии ацитретином (75 мг/день) у 6 из 11 пациентов (54%) с псориазом в сочетании с инфекцией вируса иммунодефицита человека наблюдался хороший и отличный эффект. У большинства пациентов на терапию ацитретином реагировали и кожа, и суставы. Побочные эффекты были умеренными и хорошо переносились, при этом контрольные измерения параметров иммунитета не указывали на ухудшение иммуносупрессии у большинства пациентов.

Изотретиноин менее эффективен при псориазе, чем ацитретин или этретинат, определенный эффект наблюдался при его комбинации с ПУВА-терапией (псорален плюс ультрафиолет А). Тем не менее некоторые дерматологи применяют изотретиноин для лечения женщин с псориазом, которым требуются системные ретиноиды, для того, чтобы избежать длительного периода контрацепции, необходимого после приема ацитретина.

в) Ретиноиды при хронической экземе кистей. Алитретиноин был недавно одобрен в нескольких европейских странах и в Канаде для лечения устойчивой к терапии хронической экземы кистей. Для полной оценки эффекта требуется обычно от 3 до 6 месяцев терапии.

Ацитреин и этретинат много лет применяются «вне инструкции» для терапии гиперкератотической (тилотической) экземы кистей и стоп.

Механизм действия ретиноидов

г) Ретиноиды при кожной Т-клеточной лимфоме. В 1999 г. FDA одобрило бексаротен в качестве системной терапии для лечения КТКЛ, устойчивой, как минимум, к одному виду системной терапии. На ранних (IA-IIA) и прогрессирующих (IIB-IVB) стадиях КТКЛ ответ на системную монотерапию бексаротеном у большинства пациентов составил примерно 60 и 50% соответственно при дозах 300 мг/м2 или более в день в течение первых двух месяцев терапии.

Прошлые исследования показали, что этретинат может вызывать клиническое улучшение у пациентов с КТКЛ без поражения внутренних органов (напр., при грибовидном микозе или синдроме Сезари); причем лучшие результаты достигались при комбинации этретината с ПУВА-терапией или терапией интерфероном-а. Сообщалось о применении комбинации ацитретина или изотретиноина с системным витамином D, (кальцитриолом) для получения синергического эффекта при лечении КТКЛ.

д) Клинические применения ретиноидов, не утвержденные управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств США. На ретиноиды реагируют многочисленные кожные заболевания, но лишь для немногих из них эффект подтвержден в контролируемых исследованиях. Во многих испытаниях выбор этретината/ацитретина, а не изотретиноина опирался не на фармакологические особенности, а на наличие продукта. Бексаротен и алитретиноин широко не исследовались для других показаний кроме КТКЛ и экземы кистей соответственно.

1. Ретиноиды при ихтиозе. Среди различных типов ихтиоза лучшие результаты получены с ацитретином в случае небуллезного врожденного ихтиоза, такого как ламеллярный ихтиоз. Лечение ретиноидами буллезной ихтиозиформной эритродермии (эпидермолитического гиперкератоза) может привести к первоначальному возрастанию числа пузырей. Хорошие результаты были получены также при лечении рецессивного Х-сцепленного ихтиоза и вульгарного ихтиоза, однако поскольку тяжесть заболевания ограничена, оно часто не требует терапии ретиноидами.

2. Ретиноиды при болезни Дарье. Тяжелые формы болезни Дарье (болезнь Дарье-Уайта) являются адекватным показанием для терапии ретиноидами. Терапию следует начинать осторожно, с очень низких доз, порядка 20 мг/ день ацитретина, чтобы избежать первоначального ухудшения заболевания. Для значительного улучшения обычно достаточно дозировки по 20 мг/день. Для предотвращения рецидивов, как правило, требуется длительное лечение. Применялась и терапия низкими дозами изотретиноина, в частности у женщин с болезнью Дарье. Комбинация ретиноидов с антибиотиками может усилить благоприятный эффект, поскольку кожные очаги часто инфицируются.

3. Ретиноиды при красном волосяном лишае. Раннее начало лечения ретиноидами дает самый лучший шанс для разрешения высыпаний красного плоского лишая. В случае распространенного заболевания одновременное применение метотрексата способствует улучшению, но при такой комбинации возрастает риск токсичности. Считается, что этретинат превосходит изотретиноин в лечении красного плоского лишая с началом во взрослом возрасте.

4. Ретиноиды при розацеа. При тяжелых или торпидных формах розацеа терапия изотретиноином более эффективна для лечения воспалительных, чем сосудистых очагов. Низкая ежедневная доза (10 мг) часто бывает достаточной. Лучшими показаниями являются тяжелые случаи розацеа в сочетании с выраженной себореей.

5. Ретиноиды при гнойном гидрадените. Изотреиноин оказывает ограниченный эффект на гнойный гидраденит, но некоторые авторы рекомендуют проводить эту терапию в течение нескольких недель или месяцев перед хирургическим лечением. Длительная терапия ацитретином/этретинатом применялась с некоторым успехом, особенно при лечении распространенных воспалительных очагов, которые не подходят для хирургии.

6. Ретиноиды при предзлокачественных и злокачественных кожных очагах. Этретинат и ацитретин эффективны в лечении предзлокачественных кожных очагов, в том числе опухолей, вызванных вирусом папилломы человека и актинических кератозов. При синдроме базальноклеточного невуса и пигментной ксеродермии эти препараты резко уменьшают частоту злокачественной дегенерации кожных очагов. Двойное слепое исследование показало, что ацитретин в дозе 30 мг/день в течение шести месяцев препятствовал развитию злокачественных и предзлокачественных кожных очагов у пациентов с трансплантатами почек.

7. Ретиноиды при склеротическом и атрофическом лишае. Ацитретин/этретинат является эффективной терапией тяжелого склеротического и атрофического лишая вульвы и рекомендуется попеременно с другими методами для пациентов, которые не переносят местную терапию или же не реагируют на нее.

8. Ретиноиды при красной волчанке. Как изотретиноин, так и ацитретин успешно применялись у пациентов с различными формами красной волчанки. Однако после завершения лечения очаги рецидивируют так же быстро, как вначале появляется улучшение. Ацитретин и гидроксихлорохин одинаково эффективны в лечении хронической дискоидной красной волчанки и подострой кожной красной волчанки.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Дозы ретиноидов при лечении кожных болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.9.2019

Ваши замечания и вопросы: