Первоначальный консенсус состоял в том, что оптимальная польза при акне достигается высокой ежедневной дозой изотретиноина, примерно 1 мг/кг веса тела в день. Эта высокая доза приводит к нежелательным побочным эффектам, однако такие же краткосрочные терапевтические результаты достигаются и в случае дозы менее 0,5 мг/кг веса тела при условии, что лечение продолжается более длительный период времени. Эмпирические данные из нескольких центров указывают на то, что рецидивы после терапии сводятся к минимуму при назначении кумулятивной дозы как минимум 120 мг/кг, кумулятивные дозы выше 150 мг/кг не приносят дополнительной терапевтической пользы.

Такие дозы предполагают 6-8 месяцев терапии. До появления терапевтического эффекта может пройти от одного до трех месяцев. Иногда наблюдается обострение заболевания в течение первых нескольких недель лечения и эволюция кистозных очагов в очаги, напоминающие пиогенную гранулему.

После прекращения терапии обычно наступает длительная ремиссия акне. Примерно одной трети пациентов с акне требуется повторный курс терапии ввиду персистирующего заболевания или рецидива. Единственными прогностическими факторами устойчивости к терапии изотретиноином являются закрытое комедоновое акне и микрокистозное акне.

а) Дозы алитретиноина. Рекомендованная доза при хронической экземе кистей составляет 10-30 мг/день. Для полной оценки терапевтического эффекта необходима продолжительность терапии вплоть до 6 месяцев.

б) Дозы ацитретина и этретина. Поддерживающая доза для большинства отвечающих на ацитретин заболеваний, за исключением болезни Дарье-Уайта и эпидермолитического ихтиоза, составляет 0,5-1 мг/кг (30-70 мг/день); терапия обычно продолжается как минимум 3 месяца. При псориазе схема терапевтической дозировки с низкой первоначальной дозой (10-25 мг/день) ацитретина (этретинат требует дозировки на 20% -30% выше, частично из-за более высокого молекулярного веса), которую затем постепенно увеличивают, помогает избежать распространения псориатических очагов, которые могут возникнуть в течение нескольких дней после начала терапии в дозах 0,5-1,0 мг/кг/день.

Хотя эффективность дозировки 10 мг/день в одном исследовании значительно не отличалась от плацебо, отдельные пациенты могут реагировать уже на дозу 5 мг/день. Возможно, у таких пациентов отмечается пониженная фармакокинетика или повышенная фармакодинамика ацитретина по сравнению с другими пациентами.

Для полного разрешения очагов часто требуется комбинированная терапия, например, ретиноиды в сочетании с глюкокортикоидами, местными производными витамина D, дитранолом (антралином), ультрафиолетом В или фотохимиотерапией (ПУВА-терапией).

в) Дозы бексаротена. Рекомендуемая начальная доза бексаротена составляет 300 мг/м²/день, которую назначают для однократного приема во время еды. В зависимости от тяжести побочных эффектов дозу можно уменьшить 100-200 мг/м²/ день или же временно прекратить прием. Если КТКЛ не реагирует в течение 8 недель терапии, дозировку можно увеличить до 400 мг/м²/день при условии строгого контроля в ходе терапии.

г) Начало лечения и контроль в ходе лечения ретиноидами:

1. Изотретиноин. Женщины детородного возраста должны иметь отрицательный результат теста на беременность и принимать эффективные меры контрацепции в ходе лечения и в течение одного месяца (а в некоторых странах двух месяцев) после завершения терапии. FDA и производитель инициировали программу iPLEDGE program (http://www.ipledgeprogram.com), чтобы свести к минимуму риск тератогенности изотретиноина. Подобные, но менее строгие программы предпринимаются в Европе и других странах.

2. Алитретиноин. Кроме обычных мер предосторожности по время терапии системными ретиноидами, пациентов необходимо опрашивать о симптомах головной боли, а также контролировать уровни тиреоидных гормонов.

3. Ацитретин и этретинат. При назначении ацитретина и этретината, как и изотретиноина, строго обязательным является исключение беременности во время терапии. Однако поскольку часто перспективой является длительное лечение болезни более хронического характера (например, псориаза и ихтиоза), а элиминация ароматических ретиноидов из организма после прерывания терапии происходит медленно, ацитретин (или этретинат) обычно не рекомендуются для терапии женщин детородного возраста.

Дополнительной мерой предосторожности перед началом терапии ацитретином является измерение базового уровня липидов и ферментов печени, а также исключение заболевания костей в анамнезе. Нужно также заранее информировать пациента о возможном увеличении выпадения волос и других побочных действий на кожу и слизистые, которые могут развиться во время терапии.

У пациентов с нормальными исходными уровнями липидов сыворотки и печеночных ферментов, а также при отсутствии факторов риска (ожирения, усиленного употребления алкоголя, диабета) контроль уровней липидов сыворотки и ферментов печени проводится ежемесячно в течение первых двух месяцев, а затем с интервалами в 2-3 месяца.

4. Бексаротен. Рекомендации, которые даются для других ретиноидов, должны выполняться и при назначении бексаротена. Кроме того, пациенты, которые будут получать бексаротен, должны пройти скрининг на заболевания щитовидной железы. В ходе терапии необходимо часто контролировать уровни тиреоидных гормонов и уровни липидов крови.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Риски и осложнения лечения ретиноидами"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.9.2019