Показания для местных кортикостероидов

Местные кортикостероиды рекомендуются, благодаря их противовоспалительному действию, при воспалительных кожных заболеваниях, но могут использоваться также с учетом их антимитотичекой активности и способности уменьшать синтез молекул соединительной ткани. При лечении кожных заболеваний местными глюкокортикоидами следует принимать во внимание некоторые переменные факторы. Так, например, ответная реакция заболеваний на местные глюкокортикоиды различна. Исходя из этого, заболевания подразделяют на три категории: (1) сильно реагирующие, (2) умеренно реагирующие и (3) слабо реагирующие.

а) Применение в педиатрии. Местные глюкокортикоиды являются высокоэффективными препаратами, и в случае назначения детям препаратов с невысокой фармакологической активностью в течение короткого периода времени побочных эффектов отмечается мало. Однако у детей, особенно грудного возраста, повышен риск абсорбции местных кортикостероидов вследствие нескольких причин. Для детей характерно более высокое соотношение площади кожи и веса тела, поэтому аппликация лекарства на конкретном участке приводит к потенциально более высокой системной дозе стероида.

Грудные дети также менее способны к быстрому метаболизму сильнодействующих глюкокортикоидов. Недоношенные младенцы особенно подвержены риску, поскольку кожа у них тоньше, и скорость пенетрации применяемых местно лекарств сильно увеличена. Нанесение местных стероидов в области подгузников приводит к окклюзии стероида подгузником, при этом пенетрация возрастает. Избыточная абсорбция местных глюкокортикоидов может привести к подавлению эндогенного кортизола. Как следствие, при последующем прекращении терапии местным стероидом после продолжительного периода лечения может, хотя редко, произойти Аддисонов криз.

Сообщалось о случаях смерти вследствие такого криза при применении местных стероидов, причем риск летального исхода у детей выше. Хроническая супрессия синтеза кортизола может также привести к задержке роста. Для контроля супрессии надпочечников определяют утренний уровень кортизола в плазме. Если супрессия присутствует, для профилактики таких осложнений необходимо постепенно отменить стероиды.

Кортикостероиды с успехом применяются при атопическом дерматите уже несколько десятилетий. Испытания с плацебо-контролем показали их эффективность у более 75% пациентов с атопическим дерматитом по сравнению с менее 30% пациентов, получавших плацебо. Эти препараты важны для лечения обострений. Как и в случае других кожных заболеваний, важными для успеха терапии являются выбор препарата, подходящего по силе действия для подлежащего терапии участка кожи, а также учет распространенности поражения и интенсивности обострения. Чтобы оптимизировать соблюдение режима терапии и обеспечить согласие пациента применять выписанный препарат, необходимы обучающие разъяснения для пациента и ухаживающих за ним лиц. Результаты крупномасштабных обзоров показывают, что пациенты и ухаживающие за ними лица переоценивают фактический риск местных кортикостероидов («стероидные фобии»), что приводит к несоблюдению режима терапии. Следует уделить достаточно времени для разъяснения важной роли периодичности местной кортикостероидной терапии и благоприятного соотношения риска и пользы при их адекватном применении.

Младенческие гемангиомы демонстрируют хороший или частичный ответ на применение супермощных местных глюкокортикоидов у 74% детей. У большинства пациентов отмечалось ускоренное прекращение роста. Лучшими кандидатами для этой терапии являются небольшие поверхностные гемангиомы, особенно на участках, склонных к изъязвлению, деформации или их совокупности, а также небольшие периокулярные очаги, которые еще не вызвали значительных нарушений зрения. Механизм, посредством которого кортикостероиды воздействуют на гемангиомы, уменьшая пролиферацию, неизвестен. В случае внутриочаговых инъекций кортикостероида при гемангиомах до начала и после терапии выявлено увеличение тучных клеток, уменьшение транскрипции некоторых цитокинов и усиление транскрипции гена цитохрома b.

Показания для местных кортикостероидов

б) Применение местных кортикостероидов в гериатрии. У пожилых людей кожа также более тонкая, поэтому пенетрация местных глюкокортикоидов повышена. У таких пациентов нередко исходно присутствует атрофия кожи вследствие ее старения, пожилые пациенты тоже могут пользоваться подгузниками, поэтому при лечении необходимы те же меры предосторожности, что и при лечении детей.

в) Применение местных кортикостероидов при беременности. Исследования по применению глюкокортикоидов у беременных никогда не проводились. Однако исследования на животных предполагают наличие системной абсорбции при местном применении стероидов, что может привести к аномалиям у плода, особенно если стероиды применяются в больших количествах, под окклюзионными повязками, длительный период времени, или при применении сильнодействующих стероидов. Большинство местных стероидов отнесены Управлением по контролю качества продуктов и лекарств США к препаратам категории С, что предполагает соблюдение осторожности при применении во время беременности.

В недавнем систематическом обзоре безопасности топических кортикостероидов при беременности, проведенном Chi и соавт., было обнаружено, что текущие данные неубедительны и ограничены, и что невозможно установить связь между местными кортикостероидами и врожденными аномалиями, преждевременными родами, способом родоразрешения или мертворождением. Имеющиеся данные не показывают статистически значимого воздействия местных кортикостероидов на применяющих их беременных женщин по сравнению с женщинами, которые их не применяют. Однако в небольшом когортном исследовании женщин, проведенном в родильном доме, предположительно выявлена ассоциация между применением высокоактивных кортикостероидов и низким весом ребенка при рождении.

Большинство предыдущих исследований оценивали только риск врожденной аномалии или расщелины губы и неба. Для того чтобы обнаружить незначительный риск, необходимы дальнейшие когортные исследования с полной оценкой результатов (в том числе роста плода, преждевременных родов и мертворождений), учет фармакологической активности кортикостероида, дозы и показаний, а также больший объем выборки. Пока неизвестно, попадают ли местные глюкокортикоиды в грудное молоко, однако кормящие грудью матери должны применять их с осторожностью и никогда не наносить на молочные железы перед кормлением.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Советы по дозированию, нанесению местных кортикостероидов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.8.2019

Вашы замечания и вопросы: