Осложнения применения местных кортикостероидов

Местные нежелательные побочные эффекты при применении местных кортикостероидов превалируют над системными реакциями. Они развиваются главным образом в результате антипролиферативного действия этих веществ.

а) Атрофические изменения. Атрофия кожи, наиболее выраженный нежелательный побочный эффект, поражает как эпидермис, так и дерму. Атрофические изменения кожи развиваются вследствие прямого антипролиферативного воздействия местных кортикостероидов на фибробласты с подавлением синтеза коллагена и мукополисахаридов, что приводит к утрате дермальной опоры. В многочисленных исследованиях было показано уменьшение синтеза коллагенов типов I и III после применения глюкокортикоидов. Описано также уменьшение производства гликозаминогликанов. Уровни гиалуронана, основного гликозаминогликана в коже, также быстро понижаются после краткосрочной терапии глюкокортикоидами в результате уменьшения синтеза гиалуронана. В верхних слоях развиваются фрагментация и истончение эластических волокон, в то время как глубже расположенные волокна образуют компактную и густую сеть. В результате таких атрофических изменений расширяются сосуды, возникают телеангиэктазии и пурпура, легко образуются синяки, появляются звездчатые псевдорубцы (пурпурозные гипопигментированные атрофические рубцы неправильной формы) и изъязвления. Хотя атрофия до некоторой степени обратима, стрии — видимые линейные рубцы, образующиеся на участках поражения дермы предположительно в ходе механического стресса, являются перманентными.

б) Акнеформные реакции. Развитие или ухудшение дерматозов лица, в том числе стероидного розацеа, акне и периорального дерматита, является общеизвестным эффектом применения местных кортикостероидов. Хотя первоначально стероиды приводят к подавлению воспалительных папул и пустул, пациенты попадают в зависимость от их применения, поскольку замечают, что при прекращении лечения происходит повторное обострение заболевания. Это часто приводит к длительному применению местных стероидов с высокой фармакологической активностью. По этой причине не рекомендуется применять стероиды при лечении розацеа и дерматитов в периоральной и периорбитальной зонах.

Длительное лечение стероидами может привести также к развитию «стероидного акне», для которого характерны высыпания плотных воспаленных пустул в одной и той же стадии развития. Такие очаги появляются на лице, груди и спине. Пациенты с псориазом также склонны к развитию папуло-пустулезного обострения после прекращения топической терапии высокоактивными кортикостероидами на обширной поверхности тела длительный период времени.

Осложнения применения местных кортикостероидов

в) Гипертрихоз. Гипертрихоз изредка встречается у женщин и детей, которые применяют высокоактивные кортикостероиды на лице. Механизм этого явления неизвестен.

г) Изменение пигментации. Уменьшение пигментации — распространенный побочный эффект применения местных стероидов. После прекращения терапии пигментация обычно восстанавливается.

д) Развиитие инфекции. Местные кортикостероиды являются причиной ухудшения и/или маскировки инфекционных заболеваний кожи. Частота инфекционных заболеваний в ходе кортикостероидной терапии различна, но вероятно находится в пределах от 16 до 43%. Могут развиваться разноцветный отрубевидный лишай (tinea versicolor), инфекция Alternaria и дерматофитоз, в том числе нераспознанная дерматофития (замаскированная дерматофитная инфекция или tinea incognito). Ягодичная детская гранулема (granuloma gluteale infantum), для которой характерны красновато-лиловые гранулематозные очаги в области подгузников, является общеизвестным осложнением пеленочного дерматита, который лечили кортикостероидами. У таких пациентов присутствует инфекция Candida albicans. Местные кортикостероиды влияют также на длительность или ослабляют клинические проявления простого герпеса, контагиозного моллюска и чесотки.

е) Аллергические реакции. Аллергический контактный дерматит на стероид следует подозревать, если его применение ухудшает дерматит и не приводит к улучшению или изменениям в течении заболевания. Чаще всего он случается у пациентов с нарушенной барьерной функцией кожи, в частности у пациентов с застойным дерматитом, язвами голеней и атопическим дерматитом. Распространенность сенсибилизации к местным кортикостероидам колеблется от 0,2 до 6,0% и увеличивается при длительном применении и выборе некоторых лекарств. В ретроспективном исследовании за шесть лет аппликационное тестирование на местные стероиды у 127 из 1188 пациентов (10,7%) показало положительную реакцию как минимум на один препарат, при этом 56 пациентов прореагировали на несколько топических кортикостероидов. В 2005 году Американская ассоциация по изучению контактного дерматита признала местные кортикостероиды, исходя из их распространенности, аллергеном года. Была создана классификация для определения перекрестной реактивности среди различных имеющихся препаратов. На основании структуры и типа перекрестной реактивности в классификации выделяются четыре группы. Каждый класс представлен одним типом веществ. Класс А представлен типом гидрокортизона, класс В — стероидными ацетонидами, класс С — типом бетаметазона, класс D разделен на две группы: D1 представлен бетаметазона дипропионатом, a D2 метилпреднизолона ацепонатом.

Реакции в аппликационном тесте на стероиды класса А самые распространенные, в то время как реакции в тесте на стероиды класса С чрезвычайно редкие. Если подозревается аллергия на топический кортикостероид, а аппликационная проба недоступна, следует прописывать стероид класса С на носителе, который не содержит аллергенов. Дезоксиметазона мазь 0,25% и гель 0,05% — единственные препараты, которые удовлетворяют этим критериям. Наполнители или консерванты также могут быть причиной аллергии на кортикостероидный препарат. Недавно был опубликован систематический обзор ингредиентов в наполнителях кортикостероидных препаратов. Авторы обнаружили семь ингредиентов, которые в качестве наполнителей часто используются в кортикостероидных препаратах и являются хорошо известными аллергенами: (1) пропиленгликоль, (2) сорбитан сесквиолеат, (3) консерванты, выделяющие формальдегид (имидазолидинилмочевина и диазолидинилмочевина), (4) парабены, (5) метилхлороизотиазолинон/метилизотиазолинон, (6) ланолин и (7) ароматизатор. В наполнителе 128 из 166 местных кортикостероидов (в том числе во всех кремах) содержался как минимум один из этих компонентов. Свободных от аллергенов дженериков было больше, чем брэндовых препаратов. Минимально аллергенными носителями были растворы и мази. Самыми распространенными потенциальными аллергенами были пропиленгликоль и сорбитан сесквиолеат.

Осложнения применения местных кортикостероидов

ж) Системные побочные действия:

1. Воздействие на аппарат зрения. Описано развитие глаукомы в результате применения местного кортикостероида на кожу вокруг глаз. Длительное применение кортикостероидов может привести к потере зрения.

2. Супрессия системы «гипоталамус-гипофиз-надпочечники». Подавление этой системы описано при применении сильнодействующих местных кортикостероидов. Как следствие длительного применения высокоактивных местных кортикостероидных препаратов описаны также ятрогенный синдром Кушинга, Аддисонов криз и замедление роста у детей. Доза 14 г/неделю клобетазола пропионата или 49 г/неделю бетаметазона валерата достаточна для подавления уровней кортизола в плазме. Общепризнанным считается, что системные побочные действия чаще развиваются при применении местных стероидов с высокой фармакологической активностью. Однако в недавнем сообщении описан ребенок с синдромом Нетертона, у которого развился синдром Кушинга вследствие перкутанной абсорбции гидрокортизона 1%, кортикостероида со слабой фармакологической активностью. Литература по поводу потенциального воздействия топических кортикостероидов на рост ребенка с атопическим дерматитом в целом не внушает по этому поводу опасений, хотя результаты описаны разные. Перекрестные исследования показали, что у детей с атопическим дерматитом рост ниже, хотя другие исследования установили, что временные изменения в уровнях кортизона не влияют на итоговый рост взрослого человека. Недавнее контролируемое анкетное исследование установило, что топические кортикостероиды, назначавшиеся детям с атопическим дерматитом, на общий рост детей не влияли.

3. Метаболические побочные эффекты. Усиленный синтез глюкозы и уменьшение ее потребления вызывают гипергликемию и могут привести к сахарному диабету. В редких случаях с применением местных кортикостероидов ассоциируется аваскулярный некроз головки бедренной кости.

Осложнения применения местных кортикостероидов

з) Список литературы:
1. Brazzini В, Pimpinelli N: New and established corticosteroids in dermatology. Am J Clin Dermatol 3:47, 2002.
2. Tadicherla S et al: Topical corticosteroids in dermatology. J Drugs in Dermatol 8(12):1093, 2009.
3. Chi C-C et al: Systematic review of the safety of topical corticosteroids in pregnancy. J Am Acad Derm 62(4):694-705, 2010. 4. Hengge UR et al: Adverse effects of topical glucocorticosteroids. J Am Acad Dermatol 54:1, 2006.
5. Sharon E. Jacob, Tace Steele: Corticosteroid classes: A quick reference guide including patch test substances and cross-reactivity. J Am Acad Dermatol 54(4):723, 2006.
6. Coloe J, Zirwas MJ: Allergens in corticosteroid vehicles. Dermatitis 19(1):38,2008.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Местные ретиноиды: механизм действия, фармакология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.8.2019

Ваши замечания и вопросы: