При локализованном импетиго, поверхностных загрязненных ссадинах и вторично инфицированных хронических дерматозах обычно назначают местные антибиотики. Однако распространенное импетиго, инфекция нижних конечностей или заболевание у иммуносупрессивных пациентов следует лечить системными антибиотиками для уменьшения риска серьезных осложнений. Местные антибиотики все еще иногда используются после малых хирургических манипуляций. В результате обширного исследования, в котором сравнивалось применение бацитрацина и вазелина после более 1200 малых хирургических процедур, было установлено, что бацитрацин статистически не уменьшал и без того невысокую степень инфицирования. Однако у нескольких пациентов проявилась аллергия на бацитрацин. Вазелин был дешевле, демонстрировал равную степень эффективности и меньше побочных эффектов, чем бацитрацин.

При возникновении чистых ран в ходе малых хирургических манипуляций нет необходимости применять антибактериальную мазь для ускорения заживления или предотвращения инфекции. Профилактическая местная терапия часто применяется в случае ожогов, поскольку они создают плодородную почву для угрожающих жизни вторичных инфекций.

а) Мупироцин. Мупироцин, который был первоначально известен как псевдомоновая кислота А, является местным антибиотиком, синтезируемым Pseudomonas fluorescens. Лекарство обратимо связывается с изолейцил-тРНК синтетазой и ингибирует синтез бактериального белка. Активность мупироцина ограничена грамположительными бактериями, в частности стафилококками и большинством стрептококков. Его активность возрастает при кислом pH окружающей среды (5,5), что является нормальным показателем pH для кожи. Мупироцин чувствителен к температуре и теряет эффективность под воздействием высоких температур.

2% мазь мупироцина применяется три раза в день и показана главным образом для лечения локализованного импетиго, вызванного S. aureus и Streptococcus pyogenes. Исследование в Госпитале для ветеранов в Теннеси показало, что длительное применение мази мупироцина для контроля носительства устойчивого к метициллину S. aureus, особенно у лежачих больных с пролежнями, приводило к значительном росту устойчивости. Кроме того, японские исследователи обнаружили, что после интраназального применения низкие уровни мупироцина отмечались в сыворотке, и сделали вывод, что этим фактом, возможно, объясняется селекция устойчивых к мупироцину штаммов S. aureus. Небольшое пилотное исследование с интраназальным применением комбинированной антибиотиковой мази, содержащей бацитрацин, полимиксин В и грамицидин, показало успешное уменьшение бактериальной колонизации у 80% (9 из 11) пациентов, положительных на метициллин-резистентный S. aureus, причем это состояние сохранялось в течение двухмесячного среднего периода наблюдения.

Эрадикация была достигнута во всех случаях чувствительного к мупироцину метициллин-резистентного стафилококка, и только в трех из пяти случаев с резистентностью к мупироцину. Для интраназального применения имеются новые препараты, в которых используется кальциевая соль мупироцина (кальциевая соль способствует химической стабильности интраназального препарата) в форме 2% мази и 2% местного крема.

б) Ретапамулин. Ретапамулин одобрен для местной терапии импетиго у пациентов старше 9-месячного возраста. Это синтетическое производное плевромотилина, выделенное путем ферментации из Clitopilus paseckerianus, обладает активностью против стафилококков. Механизм противомикробного действия состоит в ингибировании синтеза белка через субъединицу 50S бактериальной рибосомы в участке белка L3 рядом с центром пептидилтрансферазы. Связывание ретапамулина ингибирует пептидилтрансферазу и частично блокирует связывание инициатора тРНК с Р-участком рибосомы. Сообщалось об аллергическом контактном дерматите на компоненты препарата.

в) Бацитрацин. Бацитрацин, местный полипептидный антибиотик, был первоначально выделен из штамма Tracy 1 Bacillus subtilis. Бацитрацин — циклический полипептид с несколькими компонентами (А, В и С). Бацитрацин А является главным компонентом коммерческих продуктов и часто применяется как цинковая соль. Бацитрацин препятствует синтезу клеточной стенки бактерий, соединяясь с мембраносвязанным липидным пирофосфатом и подавляя его дефосфориляцию. Он активен против грамположительных кокков, таких как стафилококки и стрептококки. Большинство грамотрицательных и дрожжевых организмов устойчивы к действию лекарства. Бацитрацин выпускается в форме мази и бацитрацина цинка (400-500 единиц на грамм).

Местный бацитрацин эффективен в терапии поверхностных бактериальных инфекций кожи, таких как импетиго, фурункулез и пиодермии. Его часто комбинируют с полимиксином В и неомицином в форме тройной антибиотической мази, которую наносят несколько раз в день для лечения вторично инфицированных экзематозных дерматитов, таких как атопический дерматит, монетовидный дерматит или застойный дерматит. К сожалению, местное применение бацитрацина несет с собой риск аллергической контактной сенсибилизации и редко анафилактического шока.

г) Полимиксин В. Полимиксин В — местный антибиотик, полученный из спорообразующих аэробных почвенных бактерий В. polymyxa. Полимиксин В представляет собой смесь полимиксина В, и В,, которые являются циклическими полипептидами. Они функционируют как катионные детергенты, которые активно взаимодействуют с мембранными фосфолипидами клеточной стенки бактерий, нарушая целостность клеточной мембраны.

Полимиксин В активен против широкого спектра грамотрицательных организмов, включая Р. Aeruginosa, Enterobacter и Escherichia coli. Полимиксин В имеется в форме мази (от 5000 до 10000 единиц на грамм) в комбинации с бацитрацином или в форме тройной антибиотической мази с бацитрацином и неомицином. Его следует наносить от одного до трех раз в день.

д) Местные аминогликозиды (неомицин и гентамицин). Аминогликозиды являются важной группой антибиотиков которые применяются как для местной, так и для системной терапии инфекций, вызываемых грамотрицательными бациллами. Аминогликозиды осуществляют свое бактерицидное действие, связываясь с 3-OS субъединицей бактериальной рибосомы и препятствуя синтезу белка.

Чаще всего из местных аминогликозидов применяется неомицина сульфат. Он является продуктом ферментации Streptomyces fradiae. Коммерческий неомицин представляет собой смесь неомицина В и С, в то время как фрамицетин, применяемый в Канаде и некоторых европейских странах, является чистым неомицином В. Неомицина сульфат обладает активностью против грамотрицательных бактерий и чаще всего применяется для профилактики инфекций при поверхностных ссадинах, порезах и ожогах. Он имеется в форме мази (3,5 мг/г), а также в комбинации с другими антибиотиками, такими как бацитрацин, полимиксин и грамицидин. Неомицин комбинируют также с другими действующими веществами, такими как лидокаин, прамоксин и гидрокортизон.

Многие дерматологи не рекомендуют неомицин, поскольку он является причиной большого количества случаев аллергического контактного дерматита. Распространенность контактного дерматита высокая: у 6-8% пациентов отмечается положительный результат накожной аллергической пробы. Для оценки на контактную аллергию применяют неомицина сульфат (20%) в вазелине.

Гентамицин сульфат является продуктом брожения Micromonospora purpurea. Он доступен в виде 0,1% крема или мази. Препарат используется некоторыми хирургами при операции на ухе, особенно при диабете или в других случаях ослабленния иммунитета, для профилактики злокачественного наружного отита, вызванного Р. Aeruginosa. В офтальмологии препарат применяют для ухода за операционной раной в периорбитальной зоне.

е) Сульфонамиды (сульфасалазин серебра и мафенида ацетат). Сульфонамиды структурно схожи с пара-аминобензой-ной кислотой (РАВА) и конкурируют с ней в ходе синтеза фолиевой кислоты. Сульфонамиды применяются для лечения вульгарного акне, акнеформного розацеа и ожогов. Сульфасалазин серебра медленно высвобождает серебро и воздействует на стенки и мембраны бактериальных клеток. Механизм действия мафенида не является типичным механизмом сульфонамида, поскольку РАВА не препятствует его действию. Мафенида ацетат, при применении на большую площадь поверхности кожи, потенциально способен инициировать метаболический ацидоз и может вызвать сильную боль при местном применении. Оба вещества являются антибактериальными агентами широкого спектра действия, полезными при лечении ожогов. При применении крема мафенида проблемой может стать кандидозная суперинфекция.

ж) Нитрофуразон. Нитрофуразон (Фурацин) является производным нитрофурана, который применяется для лечения ожоговых пациентов. Механизм действия состоит в блокировании бактериальных ферментов, участвующих в аэробном и анаэробном разложении глюкозы и пирувата. Нитрофуразон имеется в форме 0,2% крема, раствора и растворимой повязки. Спектр действия включает стафилококки, стрептококки, микроорганизмы Е. coli, Clostridium perfingens и Proteus.

з) Грамицидин. Местный антибиотик грамицидин является производным В. brevis. Грамицидины представляют собой линейные пептиды, которые образуют стационарные ионные каналы в восприимчивых бактериях. Антибиотическая активность грамицидина ограничивается грамположительными бактериями.

и) Клиохинол. Клиохинол (известный также под названием йодохлор-гидроксихин) является местным антибактериальным/противогрибковым агентом широкого спектра действия, который в настоящее время показан для лечения воспалительных заболеваний кожи и дерматофитии стоп и применяется в терапии второстепенных бактериальных инфекций. Это синтетический гидроксихинолон, механизм действия которого неизвестен. К недостаткам клиохинола относится обесцвечивание кожи, волос и ногтей и способность вызывать раздражение. Клиохинол может искажать функциональные параметры щитовидной железы, поскольку его йодная составляющая влияет на результаты тестов, основанных на поглощении йода (этот эффект длится в течении трех месяцев после применения). Однако клиохнол не является помехой при проведении тестов на Т3 и Т4.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.8.2019