Антибиотики - краткий обзор:

- Бета-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины) являются главным направлением терапии неосложненных инфекций кожи и подкожно-жировой клетчатки.

- Эмпирическая терапия неосложненных инфекций кожи и подкожно-жировой клетчатки является в большей мере успешной.

- Резистентность к антибиотикам вызывает все большую озабоченность. Тестирование на культуру и чувствительность к антибиотикам позволяет улучшить лечение таких инфекций.

- Бета-лактамные антибиотики и ванкомицин оказывают свое действие, ингибируя синтез стенки бактериальной клетки.

- Некоторые классы антибиотиков вмешиваются в синтез бактериального белка путем связывания рибосомальных субъединиц: тетрациклины связываются с субъединицей 30S, а линкозамиды (клиндамицин), макролиды, стрептограмины и оксазолидины— со структурой 50S.

- Разрешены новые препараты для лечения неосложненных инфекций кожи и подкожно-жировой клетчатки, в том числе линезолид, кинупристин/далфопристин, даптомин, эртапенем и тигециклин.

Антибиотики — растворимые вещества, которые вырабатываются организмом, блокирующим рост бактерий. Этим термином обозначают также синтетические вещества, такие как фторхинолоны. Большинство инфекций кожи и мягких тканей вызываются грамположительными организмами, которые, в своем большинстве, восприимчивы к хорошо известным препаратам со сравнительно узким спектром противомикробного действия. При этом основными средствами терапии являются бета-лактамы, макролиды и фторхинолоны. Все более частое применение антибиотиков, а иногда и злоупотребление ими привело к появлению и распространению резистентных бактерий.

Приобретаемые в определенной популяции резистентные патогены, такие как метициллинустойчивый золотистый стрептококк (в английской аббревиатуре MRSA — methicillin-resistant Staphylococcus aureus) в последнее время являются причиной некоторых инфекций кожи и мягких тканей, в том числе целлюлита, фолликулита, фурункулеза, импетиго, рожистого воспаления и абсцессов. Более значительную угрозу представляют собой сложные инфекции кожи и мягких тканей, которые вызваны устойчивыми патогенами (например, MRSA и устойчивыми к ванкомицину энтерококками).

К сложным кожным инфекциям относятся инфекции, поражающие более глубокие ткани, а также инфекции, требующие хирургического вмешательства или сочетающиеся с другими заболеваниями, которые могут затруднить терапию. Комбинированная терапия испытанными антимикробными препаратами во многих случаях эффективна, а новые антибиотики расширили спектр терапевтических вариантов. Однако ввиду довольно скудного арсенала новых противомикробных препаратов, дерматологам, вероятно, придется столкнуться с растущим числом проблемных для терапии случаев.

Знание фармакологических свойств антибиотиков обеспечит наиболее целесообразное применение этих препаратов, а знакомство со схемами дозировки и побочными действиями поможет сделать терапевтический выбор, который обеспечит максимальную комплаентность пациента.

а) Механизм действия. Пенициллины, одна из старейших и самых больших групп антибиотиков, являются членами семейства бета-лактамов. Ядро у всех пенициллинов состоит из тиазолидинового кольца и бета-лактамного кольца, которое необходимо для активности антибиотика. Различные боковые цепи изменяют активность и устойчивость антибиотика к разложению, однако все бета-лактамы обладают общим бактерицидным механизмом действия. Они соединяются с пенициллинсвязывающими белками, индуцируют синтез пептидогликана клеточной стенки и инактивируют ингибитор аутолитических ферментов, который присутствует на стенках бактериальных клеток.

Существует несколько групп пенициллинов, отличающихся главным образом химической структурой и устойчивостью к бактериальному разложению. Природные пенициллины имеют наиболее узкий спектр действия и подвержены ферментному разложению под действием бета-лактамаз. Наиболее полезным в этой группе является пенициллин G. При парентеральном введении он действует против Streptococcus, Neisseria meningitidis, Clostridium sp., спирохет, Pasteurella multocida, Eilenella corrodens, Erysipelothrix rhusiopathiae и не производящих бета-лактамазу стафилококков. Пенициллин G является терапией выбора при инфекции Treponema pallidum во всех формах. Пенициллин V — форма препарата для приема внутрь, которая обладает, в целом, меньшей фармацевтической активностью, чем пенициллин G, поскольку при этом достигаются более низкие уровни концентрации лекарства в крови.

Аминопенициллины (ампициллин, амиксициллин), карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) и уреидопенициллины (пиперациллин) обладают более широким спектром действия. Все эти полусинтетические вещества чувствительны к β-лактамазе. Аминопенициллины — пероральные антибиотики с ограниченной активностью против стафилококков и энтеробактерий. Они обычно применяются при инфекциях верхних дыхательных путей, головы и шеи (бронхите, синусите, отите) и не воздействуют на виды Pseudomonas. Карбоксипенициллины обладают определенной активностью против видов Pseudomonas и Proteus, и часто назначаются вместе с аминогликозидами для терапии серьезных псевдомонадных инфекций. Профиль активности против грамположительных бактерий уреидопенициллинов такой же, как у карбоксипенициллинов. Будучи производными ампицициллина, они обладают более активным действием против грамотрицательных бактерий, чем карбоксипенициллины. Амоксициллин, тикарцеллин и пиперациллин часто комбинируют с ингибиторами бета-лактамазы для усиления активности против S. aureus.

К ингибиторам бета-лактамазы относятся тазобактам, клавулановая кислота и сульбактам, которые лучше всего действуют против бета-лактамаз, кодированных плазмидами.

Последняя группа пенициллинов (оксациллин, диклоксациллин и нафциллин) устойчива к бета-лактамазе, поэтому обладает высокой фармакологической активностью против S. aureus. Пенициллины этой группы неактивны против энтерококков и энтерических грамотрицательных организмов. Резистентные к бета-лактамазе антибиотики остаются отличным выбором для эмпирического лечения неосложненных инфекций кожи и мягких тканей, таких как фолликулит, импетиго, фурункулез и целлюлит, при которых в качестве этиологического фактора не подозревается приобретенный в популяции метициллинустойчивый золотистый стрептококк.

б) Фармакокинетика. Абсорбция пероральных пенициллинов вариабельна и зависит от кислотной стабильности каждого препарата, а также от количества принимаемой пищи. Большинство пероральных пенициллинов следует принимать как минимум за один час до или один час после еды. Прием пищи не влияет на абсорбцию амоксициллина. Неабсорбированный пенициллин разлагается кишечной флорой. Пенициллин G, нафциллин карбенициллин, тикарциллин и пиперациллин плохо абсорбируются и нестабильны при низком показателе pH, поэтому они назначаются парентерально. Пенициллины повсеместно распространяются по телесным жидкостям и тканям, однако спинномозговая жидкость, предстательная железа и внутриглазная жидкость относятся к участкам плохой биодоступности. Эти лекарства обычно не пересекают гематоэнцефалический барьер, но могут достигать эффективных уровней у пациентов с менингитом вследствие повышенной проницаемости менингеальных оболочек.

Натуральные пенициллины могут взаимодействовать с аминами (такими как прокаин и бензатин), образуя соли со сравнительно низкой растворимостью; при назначении внутримышечно пенициллин выделяется медленнее, пролонгируя доставку лекарства. Большинство свободных пенициллинов выделяются через почки. Пенициллины выделяются в грудное молоко в низких концентрациях и считаются безопасными для применения при кормлении грудью. Показания перечислены в блоке ниже.

в) Режимы дозирования. Пациенты с почечной недостаточностью нуждаются в корректировке дозы.

г) Осложнения. Реакции гиперчувствительности являются наиболее распространенными побочными действиями пенициллинов. Зарегистрированная частота этих реакций составляет от 0,7 до 10,0%, а проявления варьируют от легких до тяжелых. Чувствительность к пенициллину, вероятно, переоценивается пациентами, однако 2-4% истинных аллергических реакций относятся к угрожающим жизни случаям. Для пациентов с истинной аллергией на пенициллин показано применение антибиотика другого класса. Если уверенности в отсутствии аллергии на пенициллин нет, а терапия пенициллином показана, можно провести игольный тест для определения гиперчувствительности типа I, а затем внутрикожный тест, если результаты отрицательные. После отрицательных результатов теста можно дать провокационную дозу перорального пенициллина под наблюдением. Положительный результат кожного теста имеют примерно 10-20% пациентов с «аллергией на пенициллин» в анамнезе, а примерно 3% пациентов с отрицательным результатом кожного теста и аллергией в анамнезе дают аллергическую реакцию после провокационной дозы пенициллина. Такие реакции обычно легкие.

Пациенты с положительным результатом кожного теста могут пройти процедуру терапевтической десенсибилизации, если им необходимо назначение бета-лактамного препарата.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Цефалоспорины для лечения кожных болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.9.2019