а) Этиология и патогенез. Витамин D необходим для регулирования метаболизма кальция и фосфора. Витамин D оказывает влияние на желудочно-кишечный тракт, увеличивая всасывание полученных с пищей кальция и фосфора, стимулирует резорбцию кальция и фосфата в костях, а также стимулирует почечные канальцы для повышенной реабсорбции кальция и фосфата.

Человек получает витамин D из двух источников: (1) прием с пищей и (2) синтез в коже под воздействием ультрафиолетового излучения. К самым распространенным алиментарным источникам витамина D относятся витаминизированное молоко, рыбий жир и такие сорта рыбы, как лосось, сардины, сельдь, тунец, треска и креветки. Витамин D также может быть синтезирован в эпидермисе из предшествующей молекулы 7-дегиро-холестерола (провитамин D₃) под действием ультрафиолетового излучения с длиной волны от 290 до 320 нм. Провитамин D, затем подвергается спонтанной температурозависимой изомеризации до витамина D₃ (холекальциферол), который поступает в кожные капилляры.

После этого эндогенный витамин D₃ и экзогенный алиментарный витамин D₂ (эргокальциферол) подвергаются в печени гидроксилированию до образования 25-гидроксивитамина D. Эта молекула поступает в почки, где снова гидроксилируется с образованием зрелого витамина D (1,25-гидроксивитамин D, также известного как кальцитриол).

Наиболее распространенным нарушением метаболизма витамина D является витамин-D-зависимый рахит, который развивается при недостаточном приеме витамина D с пищей. Также следует упомянуть некоторые генетические причины развития рахита. Было описано два типа витамин D-зависимого рахита. Тип I — аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное недостаточностью почечной витамин-D-1а-гидроксилазы, и поэтому для его лечения применяют препараты 1,25-гидроксивитамина D.

Тип II, также известный как наследственный витамин-D-резистентный рахит, обусловлен редко встречающейся резистентностью органов-мишеней к физиологическим концентрациям 1,25-гидроксивитамина D с аутосомно-рецессивным наследованием. Оба типа витамин D-зависимого рахита приводят к резистентности органов-мишеней к физиологическим уровням 1,25-гидроксивитамина D.

На волне интереса к системному действию витамина D были проведены многочисленные исследования. Полученные данные указывают на связь гиповитаминоза D с повышением артериального систолического давления, уровнем глюкозы натощак и концентрацией инсулина в плазме, риском сердечно-сосудистой патологии, риском перелома бедра у женщин в постменопаузе, и смертностью от рака толстой кишки. У пациентов с гиповитаминозом D уровень смертности от всех причин выше по сравнению с теми, у кого содержание витамина D в норме. Исследования его функции показали, что это вещество участвует во врожденном иммунном ответе. Активация Toll-подобных рецепторов (ТПР) запускает экспрессию рецепторов к витамину D и витамин D-1-гидроксилазе, что ведет к активации макрофагов. Гиповитаминоз D ассоциируется с повышенным риском активации инфекции Mycobacterium tuberculosis.

Витамин D-дефицитный рахит встречается и в наше время. К группам риска относятся пожилые и люди с ослабленным здоровьем, которые проводят мало времени на солнце или получают недостаточное количество витамина В с пищей, пациенты, получающие противосудорожную терапию, пациенты с мальабсорбцией после операций на желудочно-кишечном тракте, целиакией, болезнями поджелудочной железы или билиарного тракта; темнокожие, живущие в областях с непродолжительным световым днем, а также те дети, которые вскармливались исключительно грудным молоком и не получали витаминные препараты.

Недавно вновь стала актуальной проблема рахита, связанного с гиповитаминозом D, что повлекло за собой исследование пациентов из группы высокого риска. Обзор 166 случаев рахита в США за период с 1986 по 2003 годы показал, что в большинстве случаев заболевание развивается в возрасте от 4 до 54 месяцев. При этом 83% заболевших были афроамериканцами, а 96% находились на естественном вскармливании.

Полученные результаты подчеркивают, что если дети, особенно с темной кожей, получают только грудное вскармливание, им может потребоваться дополнительное введение витаминов. Реагируя на увеличение случаев витамин D-зависимого рахита, Американская Академия педиатрии в 2003 г. выделила три популяции, которые должны дополнительно получать витамин D (200 ME): 1) все дети, находящиеся на грудном вскармливании, при условии, что они не получают 500 мл/день обогащенной смеси или молока; 2) все дети, находящиеся не на грудном вскармливании и получающие менее 500 мл/день обогащенной смеси или молока; и 3) дети и подростки, не подверженные регулярному солнечному облучению, не получающие по меньшей мере 500 мл обогащенного молока в день или не принимающие поливитамины, содержащие не менее 200 ME витамина D.

Рахит, обусловленный дефицитом витамина D, ассоциируется с различными формами врожденного ихтиоза, частности с пластинчатым ихтиозом, небуллезной ихтиозиформной эритродермией, Х-сцепленным ихтиозом, и эпидермолитическим гиперкератозом. К числу факторов, вызывающих дефицит витамина D, относятся недостаточная инсоляция, избыточная потеря кальция с потом, нарушение синтеза витамина D в пораженной коже и снижение всасывания кальция в кишечнике в связи с системной терапией ретиноидами.

После повсеместного использования солнцезащитных средств, появилось беспокойство, касающееся вторичного дефицита витамина D. Теоретически, постоянное применение солнцезащитных средств в рекомендуемых количествах снижает уровень 25-гидроксивитамина D, но поскольку в реальной жизни солнцезащитные кремы наносятся в недостаточном количестве, а те, кто их использует, как правило, проводят больше времени на солнце, существенного влияния на частоту гиповитаминоза D этот фактор не оказывает.

В то же время создается впечатление, что для выработки адекватного количества витамина D₃ достаточно кратковременного воздействия солнечного света. Для пациентов с типом кожи II по Фицпатрику рассчитано, что в норме для удовлетворения потребности в витамине D в летнее время достаточно пребывания на солнце 2-3 раза в неделю в середине дня.

б) Клиническая картина. Классическими клиническими признаками витамин D-зависимого рахита являются изменения костей. Дефицит кальция и фосфора приводит к плохой кальцификации растущих костей, вследствие чего происходит расползание и расширение метафизов. Это лучше всего обнаруживается в косно-хрящевых суставах передних ребер, где формируются хорошо известные «рахитические четки». Недостаточная кальцификация костей черепа ведет к развитию краниотабеса—размягчению костей черепа, что придает им ощущаемую при пальпации мягкость. Так как кости становятся слабее, они не могут выдерживать вес ребенка, развивается прогрессирующее латеральное искривление нижних конечностей.

Другие симптомы могут включать образование лобного выступа, утолщения запястий, сколиоз, гипотонию, переломы, дефекты зубов и, редко, гипокальциемические судороги или тетанию. Ранними рентгенологическими признаками рахита являются расширение эпифезальной пластинки и размытость эпифезальных и метафезальных соединений. При прогрессировании болезни развиваются деформации пластинки роста, включая расширения в форме чашечек, расползание, формирование кортикальных шпор и точечности. Кортикальный слой кости кажется тоньше, также отмечается генерализованная остеопения.

Потенциально фатальным осложнением дефицита витамина D является дилатационная кардиомиопатия. Сообщалось о 16 подобных случаях в Великобритании, 3 из которых закончились смертью ребенка, а еще у 6 детей наступила остановка сердца, после чего были успешно проведены реанимационные мероприятия. Важно, что при такой кардиомиопатии эффективны препараты витамина D, применение которых может даже привести к полному разрешению заболевания.

Витамин D-зависимый рахит II типа проявляется кожными признаками, не отличимыми от синдрома генерализованной алопеции, связанной с мутациями в гене потери волос. При обоих состояниях больные дети рождаются с волосами. Однако в течение нескольких месяцев после рождения волосы головы и туловища выпадают, за исключением бровей и ресниц. Характерным является развитие на лице и волосистой части кожи головы небольших папул и кист, представляющих аномальные рудиментарные волосяные структуры. Эти кисты отражают дезинтеграцию нижних двух третей фолликулярного отдела. Хотя кожные признаки — выраженная алопеция и кисты — являются идентичными по фенотипическим и гистологическим признакам, с клинической точки зрения это два различных заболевания.

в) Лабораторные данные. В дополнение к клиническим и рентгенологическим признакам рахита полезными могут быть лабораторные обследования. Важными лабораторными показателями дефицита витамина D часто являются повышенный уровень щелочной фосфотазы сыворотки и сниженный уровень 25-гидроксивитамина D. При прогрессировании дефицита на ранних стадиях рахита уровни паратиреоидного гормона снижаются для компенсации падающей концентрации сывороточного кальция, однако этот компенсаторный механизм становится недостаточным.

г) Лечение. Рекомендованная суточная доза витамина D составляет 5-10 мкг. Лечение включает пероральное насыщение организма витамином D с использованием дигидровитамина D в сочетании с богатой кальцием диетой. Дополнительное назначение 200-400 мкг витамина D в день в течение 2-3 месяцев до купирования симптомов обычно бывает достаточным. Кроме того, может рекомендоваться солнечное облучение в разумных пределах.

У пациентов с печеночным рахитом, при котором пероральная терапия витамином D неэффективна в связи с недостаточным содержанием солей желчных кислот в просвете кишечника, могут применяться два других подхода к лечению. D-α-токоферилполиэтиленгликольсукцинат — 1000(ТПГС), водорастворимая форма витамина Е, в небольших концентрациях образует мицеллы, обеспечивающие всасывание витамина D. Этот препарат оказался эффективен у восьми детей с печеночным рахитом. У этих пациентов сохранялся нормальный уровень витамина D на фоне продолжения терапии ТПГС и приема витамина D, при этом уровень витамина Е не повышался. Описаны два случая вторичного печеночного рахита при хроническом цитомегаловирусном гепатите и синдроме Алажиля, в которых оказалась эффективной стимуляция синтеза витамина D в коже с помощью ультрафиолетового облучения.

УФ облучение также оказалось эффективным у мужчины монголоидной расы, который принимал недостаточное количество витамина D с пищей.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Кожа при недостатке витамина Е - диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.11.2018