а) Этиология и патогенез. Ниацин (витамин В₃)—это витаминный кофактор, который может поступать с пищей или синтезироваться эндогенным путем из эссенциальной аминокислоты триптофана. Ниацин находится в цельных злаках и обогащенных хлебобулочных изделиях, орехах, молочных продуктах, печени, мясе животных, грибах и сушеных бобах. Алиментарный ниацин существует преимущественно в форме никотинамидадениндинуклеотида (НАД) и никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ).

Никотинамид может переходить в никотиновую кислоту при помощи кишечных бактерий или абсорбироваться в кровоток. Никотинамид и никотиновая кислота транспортируются в печень, почки и кишечник, где они вновь переходят в формы НАД и NADPH. Эти два вещества действуют как доноры и акцепторы водорода в окислительно-восстановительных реакциях, вовлеченных в процессы синтеза и метаболизма углеводов, жирных кислот и белков.

Недостаточность ниацина или витамина В₃ провоцирует развитие пеллагры.

б) История вопроса. Пеллагра остается эндемичной в некоторых частях света, включая Южную Африку, Китай и Индию, где кукуруза и маис продолжают быть основными продуктами питания. Кукуруза и маис содержат связанный никацин, поэтому без алкалинового гидролиза, высвобождающего ниацин, он недоступен для всасывания. Йовар, разновидность проса, произрастающая в районах Индии, содержит достаточные уровни ниацина, однако большие количества лейцина мешают переходу триптофана в ниацин.

Хотя жители Мексики также принимают пищу, преимущественно основанную на маисе, пеллагра у них является относительно редким заболеванием, так как приготовление маиса включает промывание его в известковой воде, которая освобождает связанный ниацин.

Поскольку ниацин всасывается в желудочно-кишечном тракте, заболевания органов брюшной полости могут предрасполагать к развитию пеллагры. Нарушение всасывания триптофана и ниацина встречается у пациентов с еюноилеитом, гастроэнтеростомой, длительной диареей, анорексией нервоза, хроническим колитом, язвенным колитом, циррозом, болезнью Крона и субтотальной гастроэктомией. У пациентов с болезнью Хартнупа — редким аутосомно-рецессивным расстройством, вызванным нарушенным почечным и кишечным транспортом нейтральных аминокислот, таких как триптофан, в детском возрасте развиваются пеллагроподобные симптомы. Это вызвано дефектом системы нейтральной щеточной каемки, что приводит к мальабсорбции аминокислот, в том числе триптофана.

У пациентов, страдающих алкоголизмом, пеллагра развивается вследствие сочетания плохого питания и мальабсорбции. Чрезмерно ограничительные диеты, соблюдаемые пациентами с расстройствами питания, такими как анорексия невроза, предполагаемая пищевая аллергия или неадекватное пищевое поведение, также могут вызывать пеллагру.

Пациенты с карциноидным синдромом относятся к группе риска по развитию пеллагры. В норме около 1% триптофана метаболизируется до серотонина, однако при карциноидном синдроме в серотонин преобразуется избыточное его количество—около 60%. Из-за такого нарушения в образовании серотонина из триптофана на построение ниацина идет меньшее количество триптофана.

Лекарственные препараты также могут вызывать симптомы пеллагры. Изониазид представляет собой конкурентный ингибитор НАД из-за схожести их структур, он может нарушать функционирование пиридоксина, который необходим для синтеза ниацина из триптофана. 5-Фторурацил ингибирует переход триптофана в ниацин, а 6-меркаптопурин ингибирует НАД фосфорилазу, которая необходима для ингибирования продукции НАД. К другим перекрестным препаратам относятся фенитоин,хлорамфеникол,азатиоприн,сульфонамиды и антидепрессанты.

в) Клиническая картина. Пеллагра классически описывается в английском языке четырьмя буквами D: (1) dermatitis (дерматит), (2) diarrhea (диарея), (3) dementia (деменция) и (4) death (смерть). Характерный фоточувствительный дерматит начинается с появления эритематозных болезненных или зудящих пятен. Кожа становится более отечной, спустя несколько дней могут появляться везикулы и буллы, после разрыва которых остаются покрытые корками эрозии или коричневые чешуйки. Со временем кожа утолщается в четко ограниченные, кератиновые гиперпигментированные бляшки.

На ладонях и стопах могут появляться болезненные трещины, что внешне напоминает гусиную кожу. Дорзальная поверхность кистей поражается наиболее часто, и, при проксимальном распространении сыпи, больше на лучевой, чем на локтевой стороне, образуются «рукавицы» пеллагры. На лице может отмечаться поражение в виде бабочки, распространяющееся от центра лица к щекам, скулам и губам. Если дерматит поражает верхнюю центральную часть грудной клетки и шею, такой симптом называется «воротником Касаля». Иногда такое поражение может опускаться вниз к грудине, образовывая «галстук».

Вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек может начинаться с хейлита, ангулярного стоматита, глоссита и изъязвления слизистой оболочки щек и вульвы. Также описана ломкость ногтей и их расщепление пополам.

Желудочно-кишечные симптомы могут являться самыми первыми признаками пеллагры. Есть данные о диарее, тошноте, рвоте, болях в животе и анорексии. На поздних стадиях заболевания неврологические симптомы,такие как бессонница,усталость, нервозность, апатия, нарушения памяти и депрессия, могут прогрессировать вплоть до психоза и деменции. Без лечения пеллагра приводит к смерти от полиорганной недостаточности.

г) Лабораторные данные. Диагноз основывается на клинических данных, а также быстром ответе на введение витамина. Может проводиться определение мочевых метаболитов ниацина N-метилникотинамида и пиридона.

д) Лечение. Рекомендуемая ежедневная норма приема ниацина составляет 15-20 мг ниацина или около 60 мг экзогенного триптофана. Терапия никотинамидом или никотиновой кислотой в дозе 500 мг в день назначается на несколько недель. Никотинамид более предпочтителен, чем никотиновая кислота, так как последняя часто вызывает такие побочные эффекты, как головная боль и жар. Нейропсихиатрические симптомы могут уменьшаться уже спустя 24-48 часов после начала лечения, однако купирование кожных поражений зачастую требует более длительного времени — 3-4 недель.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Кожа при недостатке витамина В₆ (пиридоксина) - диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.11.2018