1. Простой приобретенный невомеланоцитарный невус - краткий обзор, эпидемиология, этиология, патогенез
2. Симптомы и клиника простого приобретенного невомеланоцитарного невуса
3. Гистопатология (гистология) простого приобретенного невомеланоцитарного невуса
4. Прогноз и лечение простого приобретенного невомеланоцитарного невуса

а) Гистология. Невомеланоциты в эпидермисе содержат ядро, одинакового или большего размера, чем ядра эпидермальных меланоцитов. Эпидермальные невомеланоциты организованы в гнезда, окруженные ровным ободком эпидермиса, а эпидермис отделен от невомеланоцитов ретракционным артефактом. Невомеланоциты содержат обильно окрашенную эозинофильную цитоплазму и могут иметь псевдоподии или ветвистые отростки, которые лучше видны при ферментном или иммуногистохимическом анализе.

Ядра невомеланоцитов бледно окрашенные, характеризуются как вакуолизированные или сетчатые; обычно бывают видны ядрышки. В типичном невомеланоцитарном невусе эпидермальные меланоциты между пограничными бляшками невомеланоцитов располагаются как единичные типичные клетки в количестве, сходном или несколько большим по сравнению со смежной кожей, облученной солнцем. Прилежащий эпидермис часто неизменен, но может быть утолщен по типу лентигинозного рисунка (удлиненные и палочковидные сетчатые линии) с проявлениями, похожими на себорейный кератоз в сочетании с кистами рогового слоя или гиперплазией сосочкового слоя эпидермиса, как при эпидермальном невусе.

Дермальный компонент невуса имеет правильную структуру от верхушки до основания, с вышележащими крупными эпителиоидными клетками (эпидермис и поверхностный сосочковый слой дермы), переходя в более мелкие клетки в глубинных слоях дермы.

Невомеланоциты в эпидермисе и верхнем сосочковом слое дермы, часто напоминающие эпителиальные клетки, имеют овальную или кубоидальную форму, четко отграниченную гомогенную цитоплазму, ядро ненамного крупнее, чем у обычных базальных кератиноцитов, и видимое ядрышко. В эпидермисе и поверхностном слое дермы неомеланоциты часто содержат небольшие количества меланина. В средних и глубоких слоях дермы они обычно меньшего размера, чем в поверхностном слое дермы или в эпидермисе, и часто напоминают лимфоидные клетки.

Невомеланоциты в глубоких слоях дермы могут быть круглыми или овальными и при одиночном расположении часто напоминают шванновские клетки или фибробласты, от которых их трудно отличить, если они не расположены скоплениями в форме пластов, тяжей или гнезд. Обычно дермальные невомеланоциты расположены между пучками коллагена, причем не наблюдается четкого ободка коллагена или ретракционного артефакта вокруг коллагена и клеточных скоплений. Невомеланоциты в дерме в случае типичных приобретенных невусов имеют однообразное сходство друг с другом в пределах одного анатомического уровня и общее симметричное строение сверху вниз и слева направо.

Оказалось, что некоторые приобретенные образования имеют врожденные черты, поэтому считают, что хотя эти черты и свойственны врожденным невусам, они могут проявляться не только в этих образованиях. Другие приобретенные невусы могут иметь атипичные признаки.

Воспалительные клеточные инфильтраты в простых стабильных приобретенных невусах обычно скудны или отсутствуют. В поверхностном сосочковом слое дермы невуса обычно присутствуют меланин-содержащие макрофаги, их число обычно пропорционально интенсивности синтеза меланина. В типичных приобретенных невусах пролиферация кровеносных сосудов, эозинофильный фиброз и пластинчатый фиброз (черты, часто наблюдаемые в атипичных меланоцитарных невусах) обычно не выражены. Плотность клеток Лангерганса вокруг простых приобретенных невусов и атипичных невусов по сравнению с прилежащей кожей повышена.

Внутридермальные невусы, которые могут иметь пограничные гнезда, часто содержат зону Гренца, почти свободную от невомеланоцитов непосредственно под эпидермисом.

Иногда встречаются многоядерные невомеланоциты, которые можно интерпретировать как признак доброкачественности. Невомеланоциты в глубоких участках дермы могут располагаться в пределах коллагенового каркаса, который становится рыхлым, бледным и волнистым в образованиях, называемых негроидными трубками, сходными с нейрофибромой; иногда они располагаются концентричными завихрениями, напоминающими тактильные тельца Мейсснера, а также могут быть веретенообразными, погруженными в рыхлую соединительную ткань (невральные невусы). Как в невральных невусах, так и в нейрофибромах отмечается неспецифическая активность холинэстеразы.

Основной белок миелина выявляется в различных невральных опухолях, но не в меланоцитарных или невомеланоцитарных, меланосомы присутствуют в невомеланоцитах, но не в нейрофибромах и не в нервной ткани. Кожные невральные очаги можно отличить от меланоцитарных опухолей по наличию основного белка миелина и нейрофиламентов и по отсутствию виментина.

Баллонноклеточный невус состоит из своеобразных пенистых клеток, занимающих все образование или его часть. Помимо клеток с единственным базофильным ядром часто отмечаются многоядерные баллонные клетки и многоядерные гигантские клетки. Электронно-микроскопические исследования позволяют предположить, что вакуолизация невомеланоцитов обусловлена увеличением и разрушением меланосом. Оказывается, что различные крупные проявления баллонноклеточного невуса отсутствуют.

Сочетанный невус относится к промежуточному типу меланоцитарных невусов. Большинство сочетанных голубых невусов связано с доброкачественными невусами (приобретенными или врожденными).

Рецидивирующий меланоцитарный невус (псевдомеланома). Это определение дано рецидивирующим образованиям, развивающимся после неполного удаления доброкачественного невомеланоцитарного невуса. Возвратные невусы сравнительно часто встречаются после поверхностных деструктивных манипуляций (например, бритвенная биопсия или дермабразия). Такие рецидивы могут сопровождаться выраженными атипичными клиническими и гистологическими проявлениями, с повышением риска развития меланомы. Рецидивирующий невус расположен на рубце, но может быть выраженно измененным. Возвратные невусы часто представляют собой меланоцитарную гиперплазию лентигинозного или смежного характера (часто в большей степени, чем изначальный невус).

Умеренная ядерная атипия может присутствовать в 12% возвратных невусов, фигуры митоза — в 8%, и миграция в верхние слои — в 3%, что усиливает подозрение о потенциальном биологическом проявлении некоторых рецидивирующих образований. Это важно для анализа истинных гистологических особенностей при определении сроков повторного иссечения.

Характерные или постоянные гистологические признаки для эруптивных невусов не описаны.

Для галоневуса обычными гистологическими признаками является центральный невомеланоцитарный невус, связанный с дермальным тяжеподобным лимфо-гистиоцитарным инфильтратом и депигментированной зоной, полностью или почти полностью лишенной эпидермальных меланоцитов. При выявлении резидуальных эпидермальных меланоцитов или невомеланоцитов в воспалительном инфильтрате может помочь иммуногистохимическое окрашивание [антиген меланомы, распознаваемый Т-клетками (Mart-1), S 100-белок или другие меланоцитарные маркеры]. Оказывается, лимфоциты являются антиген-стимулированными, и 80% из них — это Т-лимфоциты, тогда как В-лимфоциты присутствуют в малом количестве или отсутствуют. Т-клетки принадлежат к популяции CD8⁺.

В невусах были определены другие признаки, которые могут указывать на регресс или элиминацию меланоцитарых элементов. К некоторым из таких признаков относятся невроидная, фиброзная, муцинозная и жировая дегенерация. Невомеланоциты в роговом слое — признак трансэпидермальной элиминации. Псаммомные и амилоидные тельца, иногда присутствующие в невусах, также могут относиться к признакам дегенерации или регресса. Фиброз развивается как возрастное явление, в то время как истинная десмоплазия представляет собой реактивный процесс или функциональную трансформацию со стороны меланоцитов.

О фолликулярном муцинозе в невусах сообщалось как минимум в двух случаях. Костные спикулы иногда наблюдаются в невусах, что возможно связано с реактивной метаплазией, травмой или инфекцией.

В образцах невомеланоцитарных невусов могут наблюдаться гистологические артефакты. Щели, возникающие вследствие усадки материала при обработке, могут напоминать щелевидные пространства лимфатических или кровеносных сосудов, выраженные в средней части невусов и особенно в зонах с геморрагией. Разделение пластов невомеланоцитов на параллельные ряды может быть вызвано неадекватным разрезом. Инъекции локального анестетика непосредственно в невус также могут вызывать подобные артефакты.

Состояние невуса на момент его иссечения также может влиять на гистологическую картину. Невусы после острого солнечного ожога или травмы могут иметь тревожные признаки меланомы, такие признаки разрешаются в течение короткого периода времени. Невусы в фазе быстрого роста также могут демонстрировать атипичные признаки, в частности, эпителиоидный вид клеток и педжетоидную миграцию вверх, но эти наблюдения требуют подтверждения.

Тревожные признаки возможного развития меланомы включают педжетоидную миграцию клеток вверх, в эпидермис; атипичные черты эпидермальных меланоцитов (в том числе неравномерность формы и размеров клеток, конденсация хроматина на ядерных мембранах, скопление гетерохроматина), неспособность клеток к «созреванию» в глубоких слоях дермы, персистирующее производство пигмента глубоко в дерме, отсутствие симметрии, частые фигуры митоза, очаговые зоны некроза и десмоплазия или фиброз в дерме.

б) Специфические исследования. Специальные исследования обычно не требуются при общей и микроскопической оценке меланоцитарных или невомеланоцитарных невусов. Тем не менее при высыпаниях невусов, при иммуносупрессии могут быть полезны иммунологические анализы. Иммуногистохимический профиль может быть информативен при трудностях дифференциальной диагностики. Низкая активность Ki67 и утрата НМВ45 в дермальных (более глубоких) клетках может помочь в подтверждении доброкачественного характера очага. По сравнению с меланомой, простые приобретенные невусы генетически стабильны. Окончательно дифференцировать доброкачественные очаги и очаги с тенденцией к метастазированию могут помочь такие исследования как флуоресцентная гибридизация in situ или сравнительная геномная гибридизация.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Прогноз и лечение простого приобретенного невомеланоцитарного невуса"