При осмотре живота у пациентов с циррозом можно увидеть порто-кавальные коллатеральные сосуды, что является признаком портальной гипертензии. Часто пупочная вена расширена и видна в эпигастрии. Это встречается намного чаще, чем хорошо узнаваемая, но редко наблюдаемая «голова медузы».

а) Желудочно-кишечное кровотечение и кожа. Признаками желудочно-кишечного кровотечения являются кровавая рвота, мелена или примесь свежей крови в стуле. Характерная картина наследственной геморрагической телеангиэктазии включает в себя семейный характер носовых кровотечений с телеангиэктазиями на слизистой оболочке и артериовенозные мальформации во многих органах. Кровотечение из пищеварительного тракта, обычно из желудка или двенадцатиперстной кишки, развивается у 40% больных в среднем в возрасте 55 лет.

Большинство случаев синдрома красно-голубого пузырчатого невуса являются спорадическими, но встречаются формы и с аутосомно-доминантным наследованием. Желудочно-кишечные венозные мальформации выступают в просвет кишечника, особенно в тонкой кишке. В противоположность образованиям на коже они легко кровоточат, вызывая хроническую анемию и, реже, острые кровотечения.

При аутосомно-доминантной сосудистой форме синдрома Элерса-Данлоса IV типа разрыв кишечника, часто с вовлечением сигмовидной кишки, составляет четвертую часть всех осложнений и 8% причин всех смертей. Также могут формироваться дивертикулы и грыжи.

Желудочно-кишечное кровотечение, обычно исходящее из желудка, является опасным осложнением ЭПК и может стать одним из первых его проявлений.

Кишечник, особенно тонкая кишка, является типичной локализацией саркомы Капоши. Хотя поражение обычно бессимптомно, может возникнуть тяжелое кровотечение. Желудочно-кишечное кровотечение у больных с заболеваниями кожи может быть вызвано лекарственными препаратами. Системные глюкокортикоиды обычно вызывают диспепсию, реже они приводят к эрозиям желудка, язвам и кровотечениям. Метотрексат может вызывать энтерит, язвы желудочно-кишечного тракта и кровотечения.

б) Боль в животе и кожа. Вовлечение чувствительных корешков спинного мозга на уровне T6-L1 при герпес зостер может провоцировать боль в животе еще до появления поражения кожи. Иногда герпес зостер при поражении S2, S3 и S4 вызывает боль в промежности и нарушения мочеиспускания и дефекации.

Острые приступы высыпаний или ангионевротический отек могут проявляться как боль в животе. Отек стенки кишечника и утолщение слизистой оболочки часто сопровождаются наличием свободной жидкости в брюшной полости, которую можно определить с помощью УЗИ, что позволяет избежать необоснованного хирургического вмешательства. Это особенно актуально при наследственном ангионевротическом отеке, когда при острой боли в животе и жизнеугрожающем отеке гортани требуется парентеральное введение очищенного концентрата ингибитора С1.

Только при редкой пестрой порфирии поражение кожи и приступы болей в животе совпадают по времени. Кожные проявления идентичны поражению кожи при поздней кожной порфирии (ПКП). Провоцировать острые приступы могут беременность или лекарства, такие как эстроген и гризеофульвин. Хотя определение уропорфирина в моче и фекального протопорфирина позволяет поставить диагноз, наиболее чувствительным методом для выявления заболевания, даже у пациентов, находящихся в ремиссии, служит плазменная флуоресценция с максимальной эмиссией 626 нм.

У одной трети пациентов с системным мастоцитозом поражается желудочно-кишечный тракт. Симптомы включают рвоту, боль в животе, мальабсорбцию, диарею, пептические язвы и желудочно-кишечные кровотечения. У пациентов с более тяжелым течением болезни развивается гепатоспленомегалия с асцитом и лимфаденопатией.

1. Болезнь Андерсена-Фабри (angiokeratoma corporis diffusum). Болезнь Андерсена-Фабри — редкое Х-сцепленное рецессивное мультисистемное лизосомное заболевание, вызванное недостаточностью α-галактозидазы А. Симптомы включают тяжелую, болезненную нейропатию, прогрессирующую почечную, сердечно-сосудистую и церебро-васкулярную недостаточность. Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются боль в животе и диарея. Ангиокератомы могут не появляться до взрослого возраста и даже потом могут быть слабо выраженными. Исследование α-галактозидазы А возможно не только в установленных случаях заболевания, но также до рождения и для выявления женщин-носительниц. Лечение внутривенным введением α-галактозидазы А безопасно и эффективно.

2. Васкулиты. Пурпура Шенлейна-Геноха пальпируется, особенно на ногах и ягодицах, и может сочетаться с отеком суставов. До 76% пациентов имеют поражение желудочно-кишечного тракта: от острой боли в животе, тошноты, рвоты до кровавой диареи, кишечной непроходимости и панкреатита. Поражение почек встречается часто, особенно у пациентов с кровавым стулом. Эзофагогастродуоденоскопия выявляет множественные рельефные эритематозные поражения или язвы, которые проходят при лечении системными глюкокортикоидами.

3. Злокачественный атрофический папулезидиопатическая системная, облитерирующая васкулопатия. Характерные поражения кожи в виде рецидивирующих зерен, бело-фарфоровых атрофичных папул с приподнятым эритематозным краем. Такие симптомы могут существовать годами без других проявлений заболевания, тем не менее сосуды кишечника поражаются почти в половине случаев. Отмечаются кровотечения, боль в животе, диарея, мальабсорбция и перфорация кишечника с развитием перитонита.

4. Полипоз. Истинные полипы встречаются редко, за исключением толстой кишки и прямой кишки. Полипо-подобные поражения, которые являются гамартомами или очагами воспаления, могут наблюдаться во всех отделах ЖКТ. Термин «гамартома» означает опухолевидное образование, состоящее из тех же тканевых элементов, которые присутствуют в этом органе. Синдромы гамартомных полипов (например, синдромов Пейтца-Егерса, Кронкхайта-Канада) необходимо отличать от синдромов аденоматозных полипов (например, синдрома Гарднера). При большинстве этих синдромов, гамартомные полипы желудочно-кишечного тракта существуют вместе с аденомами, и аденомы могут трансформироваться в гамартомные полипы, часто способствуя развитию аденокарциномы.

Синдром Гарднера — аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся кожными кистами и предраковыми аденоматозными полипами, особенно в толстой кишке. Также может развиваться рак двенадцатиперстной кишки или печени. Поражения кожи часто появляются раньше поражений ЖКТ и включают в себя эпидермоидные кисты, фибромы, липомы, пиломатрикомы, лицевые остеомы с характерным поражением глаз.

Синдром Пейтца-Егерса — аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся маленькими темными пигментными пятнами вокруг рта, на губах, слизистой щек и пальцах. Существует специфический гистологический тип гамартомного полипа, в основном в тонкой кишке, который предрасполагает к рецидивирующей кишечной непроходимости. Кровотечение относительно редко, но у 2% пациентов развивается аденокарцинома желудка, двенадцатиперстной кишки и толстой кишки. Также возрастает риск развития онкологический заболеваний.

При синдроме Кронкхайта-Канада наблюдаются гнездная алопеция и характерные изменения ногтей. В желудке и кишечнике развиваются воспалительные полипы, характерны боли в животе с тяжелой энтеропатией с повышенными потерями белка.

Как язвенный колит, так и болезнь Крона протекают с болью в животе, желудочно-кишечным кровотечением и диареей. Язвенный колит предрасполагает к раку толстой кишки. Кожные осложнения обоих заболеваний похожи, однако наблюдаются с разной частотой. Половина больных с гангренозной пиодермией имеют воспалительные заболевания кишечника, хотя данное осложнение развивается только у 12% пациентов с язвенным колитом и у 2% пациентов с болезнью Крона. Тяжесть и распространенность изъязвлений при гангренозной пиодермии может быть связана с активностью основного заболевания, и гангренозная пиодермия может разрешаться при эффективном лечении основного кишечного заболевания. Хорошо известна узловатая эритема.

При болезни Крона во рту часто встречаются гранулематозные узелки, где они могут сливаться, образуя «булыжную мостовую». Болезнь Крона — одна из причин гранулематозного хейлита, который может появиться за несколько лет до заболевания кишечника. Гранулемы также могут появляться в промежности, на месте колостомы или илеостомы и в области рубцов, свищей и фистул. Очень редко гранулемы располагаются в местах, не связанных с кишечником, такими как туловище или конечности — такие очаги называют «кожными метастазами» болезни Крона. Характерной особенностью являются афтозные язвы.

Синяки на коже вокруг пупка (симптом Кулена) или в эпигастральной области (симптом Грея Тернера) являются хорошо известными признаками острого панкреатита, но наблюдаются менее чем в 3% случаев. Хронический панкреатит может вызывать слабовыраженные подкожные нодулярные зоны жирового некроза, которые могут изъязвляться.

в) Диарея, синдром мальабсорбции и кожа. При лечении морбидного ожирения применяется шунтирование желудка или наложение тоще-подвздошного или тоще-толстокишечного анастомозов. После таких операций могут наблюдаться сухость кожи, выпадение волос, рецидивирующая лихорадка, артралгии, воспалительные и васкулитные поражения кожи. Демпинг-синдром без кишечного шунтирования определяется как такая же совокупность симптомов, но при других желудочно-кишечных нарушениях.

Кожные проявления мальабсорбции отдельных нутриентов. Недостаточность витаминов может наблюдаться после операций на кишечнике, при болезнях поджелудочной железы, синдромах мальабсорбции и мальнутриции, включая мальнутрицию, вызванную алкоголизмом.

• Дефицит витамина А приводит к появлению сухой морщинистой кожи, покрытой чешуйками, иногда с глубокими эрозиями (дермомаляция).

• Дефицит витамина В₃ вызывает пеллагру с триадой симптомов: диарея, дерматит и деменция.

• Дефицит витамина В₁₂ (цианокобаламина) часто встречается при синдромах с подвздошнокишечной мальабсорбцей, например, при панкреатите. При этом наблюдается симметричная гиперпигментация по типу «перчаток и чулок», но с желтоватой бледностью кожи в других местах.

• Дефицит витамина С вызывает фолликулярный кератоз, геморрагии и курчавость волос.

• Мальабсорбция витамина К происходит при обструктивной желтухе и приводит к нарушению коагуляции, выражающейся в кожных геморрагиях с экхимозами и пурпурой.

• При дефиците фолиевой кислоты может наблюдаться диффузная гиперпигментация, хейлит и изъязвления промежности или дерматит. Лекарственные препараты, используемые для лечения кожных заболеваний, например антагонист фолатов метотрексат, могут усиливать дефицит фолиевой кислоты.

• Дефицит железа проявляется ангулярным стоматитом, «лакированным» болезненным языком и ломкостью ногтей, имеющих продольные гребни и пла-стинчатость. При выраженном дефиците железа развивается койлонихия анемии, ложкообразное выгибание ногтей. Изменения волос включают диффузную аллопецию с ломкими, расщепленными волосами. Требуется решение вопроса о заместительной терапии.

• Дефицит цинка может быть следствием энтеропатического акродерматита, мальабсорбции или недостатка цинка при длительном парентеральном питании. Энтеропатический акродерматит обычно присутствует при отлучении от груди или при очень раннем отказе от груди с дерматитом или везикулобуллезными поражениями на руках, ступнях и вокруг рта и ануса вместе с прогрессирующей аллопецией и задержкой в прибавке веса.

г) Мальабсорбция вследствие заболеваний кожи. Мальабсорбция может возникать вследствие плохой кишечной перистальтики при системной склеродермии или хронической облитерации мезентериальных сосудов при полиартериите или других васкулитах. При системной склеродермии у 8% пациентов развивается мальабсорбция или рецидивирующие кишечные псевдообструкции, как правило, в течение трех лет заболевания. Васкулопатия связана с перистальтикой и приводит к мальабсорбции, способствуя более высокой, чем обычно, колонизации бактерий в кишечнике.

Опухоли тонкой кишки продуцируют различные гормоны и вазоактивные амины, из которых лучше всего изучен серотонин. Наиболее часто опухоли располагаются в червеобразном отростке, прямой кишке или подвздошной кишке, где они обычно множественные. Эпизодические приливы крови, свистящие хрипы и диарея не наблюдается до тех пор, пока вазоактивные амины не достигнут системного кровотока. Затем приливы крови обычно указывают на метастазы в лимфатических узлах или печени или первичную опухоль в другом месте (например, в легких или яичниках).

д) Гепатиты и кожа. Повреждения кожи при болезнях печени обычно неспецифичны. Большинство очагов с покраснением кожи появляется у больных с активным хроническим гепатитом или алкогольной болезнью печени, но также может возникать при физиологических состояниях (сосудистые звездочки у беременных женщин). Видимых кожных изменений у пациентов с тяжелым заболеванием печени может не быть и, наоборот, при минимальном поражении печени может развиваться выраженное поражение кожи.

Кожные стрии могут появляться у пациентов с хроническим гепатитом вне зависимости от причины и даже до начала глюкокортикоидной терапии. Наблюдаются гангренозная пиодермия, крапивница, васкулит, акне, склеродермия и точечные подногтевые геморрагии, в зависимости от причины гепатита.

Клинические особенности инфекций различными гепатотропными вирусами, вызывающими острый вирусный гепатит, похожи. В преджелтушную фазу отмечаются недомогание, сонливость, тошнота и боль в животе. Несливная транзиторная макулопапулезная уртикарная или петехиальная сыпь может развиваться на фоне артрита или артралгии. Эти симптомы могут ухудшаться с появлением желтухи, потемнением мочи и обесцвечиванием стула. После разрешения болезни некоторое время могут наблюдаться недомогание и утомляемость.

1. Гепатит А. Гепатит А передается фекально-оральным путем. Хотя возможны рецидивы, гепатит А не прогрессирует в хронический гепатит.

2. Гепатит В. Вирус гепатита В (ВГВ) передается чрескожным и чресслизистым путями. Он эндемичен для многих стран, и работники здравоохранения находятся в группе риска. Применяется рекомбинантная ДНК вакцина, но она обладает побочным действием на кожу. Переносчиками являются 5% ВГВ-инфицированных людей, а 90% детей, рожденных от инфицированных матерей, имеют хроническую инфекцию.

Существует четыре основных кожных проявления гепатита В:
1) сывороточная болезнь;
2) криоглобулинемия;
3) узелковый полиартериит;
4) папулезный детский акродерматит.

Сывороточноподобный синдром развивается примерно у 10% пациентов в преджелтушной фазе острого гепатита В. Преобладающим или единственным симптомом может быть крапивница, но она обычно сопровождается субфебрильной гипертермией, артралгией периферических суставов, протеинурией и гематурией. Может развиваться васкулит.

И ВГВ, и вирус гепатита С (ВГС) ассоциированы с криоглобулинемией, при ВГС это явление наблюдается чаще. Смешанная криоглобулинемия при инфекции ВГС обычно III типа, криоглобулинемия может указывать на активную вирусную репликацию. У пациентов развивается рецидивирующая пурпура, акроцианоз, артралгия, лимфоаденопатия, периферическая нейропатия и гепатоспленомегалия. При гистопатологическом исследовании выявляется некротизирующий васкулит.

В острую фазу ВГВ-инфекции может развиваться узелковый полиартериит, однако он может не проявляться в течение нескольких лет. Отмечаются циркулирующие иммунные комплексы, содержащие поверхностный антиген гепатита В и иммуноглобулин. Иногда наблюдается лейкоцитокластический васкулит.

Папулезный акродерматит (синдром Джанотти-Крости) обычно возникает у детей. Характерно появление мономорфных плоских эритематозных папул на лице и конечностях. Эта сыпь проходит самостоятельно и, как правило, асимптомна, но может сопровождаться лимфоаденопатией. К папулезному акродерматиту могут приводить другие инфекционные агенты и прививки. Синдром Свита был недавно описан и при острой и при хронической ВГВ инфекции.

3. Гепатит С. Большинство случаев посттрансфузион-ных гепатитов вызвано ВГС инфекцией, но расширение скрининговых исследований заметно снизило количество новых случаев заболевания. Кожные проявления острой и хронической ВГС инфекции включают лейкоцитокластический васкулит, обычно вследствие криоглобулинемии (см. раздел «Гепатит В»), кожные некрозы, зуд, приобретенный ангионевротический отек, позднюю кожную порфирию, узловатую эритему, крапивницу, мультиформную эритему и узловатый полиартериит.

Красный плоский лишай наблюдается намного чаще у пациентов, инфицированных ВГВ. У итальянских пациентов с ВГС-ассоциированным оральным красным плоским лишаем наблюдается высокая частота HLA-DR6 аллеля, поэтому можно предположить, что факторы организма-хозяина могут играть роль в этой ассоциации.

Лечение псориаза у пациентов с гепатитом С связано с определенными трудностями. Во-первых, системный характер терапии опасен в отношении ухудшения течения гепатита. Во-вторых, существует вероятность экзацербации псориаза в результате назначения интерферона, который часто используется в терапии гепатита С.

е) Болезни кожи и печени. Аргинин-янтарная аминацидурия — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся атаксией, судорогами, выраженной умственной отсталостью, гепатомегалией с дисфункцией печени и ломкими волосами. Дерматомиозит может быть симптомом первичной или вторичной опухоли печени. Ангиоматоз новорожденных, сопровождаемый сыпью, множественные ангиомы могут выявляться в любом месте, к тому же могут поражаться сосуды внутренних органов, включая печень. Как острая, так и хроническая фазы гомологичной болезни (реакции «трансплантат против хозяина») могут оказывать преимущественный эффект на кожу и печень, наиболее часто у пациентов после трансплантации костного мозга.

При наследственной геморрагической телеангиэктазии артериовенозные фистулы могут вызывать шунтирование с формированием множественных малых телеангиэктатических расширений печеночных сосудов. Некоторые гистиоцитозы, включая гистиоцитоз клеток Лангерганса и злокачественный гистиоцитоз, могут вовлекать и кожу, и печень. Иммунодефицитные состояния приводят к множественным инфекциям кожи и печени. Примеры включают врожденные (атаксия-телангиэктазия, синдром Чедиака-Хигаси, хроническая гранулематозная болезнь) и приобретенные заболевания (приобретенный иммунодефицитный синдром).

При системном мастоцитозе развивается гепатомегалия. При болезни Кавасаки у детей может наблюдаться боль в верхних отделах живота, связанная с гепатобилиарными изменениями, а также неспецифический подъем печеночных ферментов, вызванный васкулитными изменениями или воспалением желчных путей. Саркоидальная инфильтрация печени иногда сопровождается кожными симптомы саркоидоза. Гранулематоз печени может также наблюдаться при туберкулезе, инфекционном мононуклеозе и сифилисе или как побочный эффект таких лекарств, как фенилбутазон, аллопуринол и сульфонамиды. Истинный сифилитический гепатит редок и сопровождается зудом и холестатической желтухой.

У пациентов с СКВ может быть повышен уровень печеночных ферментов. Наиболее частая причина — лекарственно-индуцированные гепатиты. Тромботические состояния, включая синдром Бадда-Киари и веноокклюзионные заболевания, могут протекать с участием или без волчаночного антикоагулянта. Редкие аномалии включают узловую регенеративную гиперплазию, пе-ригепатит и гепатит, разрыв селезенки. Также могут наблюдаться аутоиммунный гепатит, ПБЦ, гранулематозный гепатит, криптококковая инфекция, порфирия и идиопатическая портальная гипертензия.

Холестатический гепатит может встречаться как редкое осложнение синдрома Стивенса-Джонсона и предшествовать кожным симптомам.

Ангиолипомы часто выявляют при ультразвуковом исследовании печени у пациентов с туберозным склерозом, обычно они бессимптомны. Нарушение функций печени часто встречается у пациентов с винилхлоридной болезнью и может сопровождаться гепатоспленомегалией, циррозом и, редко, ангиосаркомой.

Кожные проявления первичного билиарного цирроза (ПБЦ). Основа диагностики ПБЦ — характерная клиническая картина у женщин средних лет с желтухой, зудом, холестазом, антимитохондриальными антителами и гистологическими изменениями в печени в виде воспалительных изменений желчных путей с фиброзом и циррозом. Сильный зуд может предшествовать другим признакам билиарного цирроза на месяцы и годы.

Сочетание CREST-синдрома (кальциноз кожи, синдром Рейно, дисфункция пищевода, склеродактилия и телеангиэктазия) и ПБЦ наблюдается намного чаще, чем можно было бы ожидать, и определяется как «синдром Рейнолда». У пациентов часто выявляются высокая концентрация антицентромерных антител (особенно изотип антипротеина С) и синдром Шегрена.

Красный плоский лишай имеет выраженную связь с ПБЦ и может наблюдаться как при лечении, так и без лечения ПБЦ пеницилламинами. Он может разрешиться после трансплантации печени. При ПБЦ также наблюдаются кожные ксантомы. Лишай и ксантомы одновременно появляются редко.

ж) Влияние болезней кожи на печень. Вследствие кожных болезней развиваются несколько системных осложнений, некоторые из них приводят к нарушению функций печени.

1. Обширная утрата кожи. Пациенты могут лишаться значительных участков кожи из-за термальных ожогов, иммунобуллезной болезни или токсического эпидермального некролиза. В экспериментах на животных обширное термическое повреждение приводило к снижению кровотока в печени наполовину. Послеожоговый сепсис усиливает это повреждение и вызывает портальную гипертензию. Это может в свою очередь вызывать нарушение барьера в ЖКТ (дерматогенная энтеропатия), но исследованиями эта зависимость у людей с обширными повреждениями кожи убедительно не доказана.

2. Псориаз. Высокую частоту альтерации печени у пациентов с псориазом связывают со злоупотреблением алкоголем. Псориаз более, чем ожидалось, характерен для алкогольного цирроза, чем для цирроза, вызванного другими причинами. Считается, что те, кто злоупотребляет алкоголем, имеют специфическую крестцовую локализацию псориаза. Алкоголь является не только триггером псориаза, особенно у мужчин, но также влияет на течение болезни, так как много пьющие имеют более тяжелое, обширное поражение. При снижении употребления алкоголя обширность заболевания может снижаться, ответ на терапию увеличиваться.

3. Герпетиформный дерматит. Активность печеночных ферментов у пациентов с герпетиформным дерматитом может быть повышена как первично, так и вторично вследствие лечения или сопутствующих заболеваний.

4. Рак кожи. Первичные кожные новообразования, в том числе меланома, плоскоклеточный рак, рак из клеток Меркеля, саркома Капоши, иногда метастазируют в печень.

з) Гепатотоксическое действие лекарств, используемых для лечения кожных заболеваний. Некоторые лекарственные препараты, применяемые для лечения пациентов с заболеваниями кожи, гепатотоксичны. Многие другие, такие как антималярийные или тербинафин, у пациентов с заболеваниями печени следует применять с осторожностью.

Пациенты с псориазом, получающие долгосрочное лечение метотрексатом, находятся в группе риска по развитию фиброза и цирроза печени, особенно в случае превышения общей дозы более 1,5 г и/или если в анамнезе присутствуют указания на злоупотребление алкоголем, нарушение почечной функции, диабет или ожирение. Достоверный диагноз фиброза ставится на основе гистологического исследования, но при этом осложнения биопсии печени возникают в 10% случаев, а смерть — в 0,1%. Борьба с факторами риска и тщательное динамическое наблюдение значительно снижают потребность в инвазивном исследовании, особенно если есть возможность использования современных скрининговых методов.

При фиброзе печени возрастает синтез коллагена преимущественно III типа, а терминальный аминопептид проколлагена III типа (PIIINP) отщепляется и попадает в кровоток. Так как сейчас возможно точное определение сывороточных уровней PIIINP, этот тест является ценным не инвазивным методом для оценки активности печеночного фиброгенеза при лечении псориаза метотрексатом. Таким образом, количество биопсий печени, выполняемых у пациентов с нормальными сывороточными уровнями PIIINP, может быть минимальным. Другая техника, которая может быть полезной — транзиентная эластография, использующаяся для мониторинга пациентов с болезнью Крона. Уже проведено несколько предварительных исследований среди больных, псориазом, получавших лечение метотрексатом, однако необходимо дальнейшее изучение этого метода.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.1.2019