а) Анализы при поздней порфии кожи (ППК). Пациенты с ППК экскретируют повышенные количества порфиринов с мочой, что в редких случаях может давать характерное розово-красное свечение при исследовании под лампой Вуда. Тин экскреции порфиринов при поздней порфии кожи имеет три характерные черты:
(1) повышенная экскреция с мочой УРО и других ацетат-содержащих порфиринов;
(2) характерная экскреция изомеров порфиринов I и III серии и
(3) повышенная экскреция в кале ИЗОКОПРО.

Пациенты с поздней порфией кожи выделяют значительно повышенные количества мочевого 8-карбоксил-УРО, а также порфиринов с 7,6- и 5-карбоксильными группами. Уровень 4-карбоксильных порфиринов (КОПРО) также повышен, но в меньшей степени, чем УРО и редко превышает 600 мкг в сутки. При ПКТ дефицит печеночной уроген-декарбоксилазы приводит к накоплению 5-карбоксильного порфириногена III.

Он может быть использован в качестве субстрата ферментом копрогеноксидазой, таким образом, формируется дегидроИЗОКОПРОпорфириноген, который, в свою очередь, окисляется до ИЗОКОПРО. Это приводит к характерному повышению этого вещества в кале таких пациентов.

8-карбоксильный УРО и 7-карбоксильные порфи-рины являются преобладающими мочевыми порфири-нами у пациентов с ППК (более 90% всех порфиринов). Уринарный экскреторный порфириновый профиль представлен сочетанием I и III типов изомеров. УРО представляет собой изомер I типа на 60% и III типа на 40%; 7- и 6-карбоксильные порфирины более чем на 90% представлены III типом, а менее 10% составляет изомер I типа; 5- и 4-карбоксильные порфирины представлены каждым изомером почти на 50%. Это распределение неизменно обнаруживается у пациентов с поздней порфирией кожи (ППК).

В кале людей, не страдающих порфирией, наблюдаются лишь следовые количества УРО. У пациентов с ППК содержание порфирина в кале повышается и представлено в основном ИЗОКОПРО (III тип) — 7-карбоксильным порфирином и, в меньших количествах, УРО и КОПРО. Общее суточное ежедневное выделение порфиринов с калом может достигать общей экскреции порфиринов с мочой.

Соотношение УРО и КОПРО в моче часто бывает полезным для дифференцирования ПК и ПП. При ППК отношение УРО к КОПРО обычно составляет более 3:1, в то время как при пестрой порфирии оно обычно менее 1:1. Иногда у пациентов с кожными проявлениями при ППК суточные уровни порфиринов в моче бывают нормальными или лишь слегка повышенными. Это должно навести врача на мысль об исследовании порфиринов в кале, так как они повышаются у пациентов с пестрой порфирии (ПП).

Следует подчеркнуть, что у пациентов с клиническими проявлениями ППК флюоресцентный скрининговый тест на порфирины мочи часто отрицательный. У таких пациентов необходимо определить уровни порфиринов плазмы и провести количественные суточные определения УРО и КОПРО в моче и кале, используя жидкостную хроматографию высокого разрешения, которая часто позволяет отличить ППК от ПП. У некоторых пациентов с ПП будут отмечаться нормальные уровни экскреции порфиринов с калом, тогда для оценки таких пациентов могут быть полезными измерения порфиринов в желчи.

Практически у всех пациентов с ППК отмечаются избыточные запасы общего железа, проявляющиеся повышением уровня железа и ферритина в сыворотке и/или повышением уровня гепатоцеллюлярного железа. Иногда выявляется легкий эритроцитоз. У небольшой части пациентов может наблюдаться патологический глюкозотолерантный тест.

Биохимические функциональные пробы печени часто позволяют обнаружить повышенные уровни трансаминаз и γ-глумилтранспептидазы в сыворотке. Для выявления пациентов с ППК II типа полезно изменение эритроцитарной урогендекарбоксилазы. Анализ на мутации является основным для выявления этих пациентов.

б) Гистология поздней порфирии кожи (ППК). Характерным гистопатологическим признаком ППК является субэпидермальный пузырь. Буллы обычно имеют сморщенное твердое основание, которое было названо фестончатым. Воспалительного инфильтрата немного или нет вообще. Окрашивание по Шиффу выявляет легкую степень утолщения стенки папиллярных сосудов, не столь выраженную, как у пациентов с ЭПП. Окрашивание ретикулином демонстрирует легкую пролиферацию волокон вдоль базальной мембраны.

Прямая иммунофлуоресценция указывает на отложение у больных лиц компонента комплемента С3 и иммуноглобулина G в зернистом слое дермально-эпидермального соединения, а также в сосудистых стенках и вокруг них. Эти изменения наиболее очевидны на коже, подверженной солнечному облучению у пациентов в активной стадии заболевания и высоким уровнем экскреции порфиринов с мочой, эти показатели существенно улучшаются после адекватного лечения. Также возможно, что отложения иммуноглобулинов и комплемента являются неспецифичными проявлениями альтерации кожи.

Поражение поверхностных сосудов дермы и дермально-эпидермального соединения указывают на то, что структурные изменения, спровоцированные порфириновой фотосенсибилизацией, могут обусловливать специфичную для ППК хрупкость кожного покрова.

Независимо от этих признаков следует отметить, что гистопатологическое исследование далеко не всегда способствует подтверждению диагноза ППК. Это, впрочем, касается и других кожных форм порфирии. Следовательно, если имеется подозрения на один из типов кожной порфирии, биопсию кожи выполнять не обязательно, главным образом по двум причинам. Во-первых, простые неинвазивные биохимические лабораторные методы обычно позволяют подтвердить предполагаемый диагноз порфирии и, во-вторых, рана (после биопсии или иссечения) может заживать замедленно, что является характерной чертой всех кожных порфирий.

в) Дифференциальная диагностика поздней порфирии кожи (ППК). К другим дерматозам, которые могут быть спутаны с ППК, относятся ПП, НКП, легкие формы ГЭП и/или ВЭП, псевдопорфирия, склеродерма и приобретенный буллезный эпидермолиз. Каждое из этих состояний может быть дифференцировано при проведении соответствующих исследований порфирина. Тщательная оценка порфиринов в моче, кале и плазме почти всегда позволит подтвердить диагноз ППК.

Нестероидные противовоспалительные средства, такие как напроксен, и антибиотики, такие как тетрациклины и налидиксовая кислота, а также ряд других кагентов иногда могут вызывать буллезные поражения, сильно напоминающие ППК, однако при этих состояниях данные о нарушении обмена порфиринов отсутствуют.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Современное лечение поздней порфии кожи (ППК)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.11.2018