Анализы и гистология при эритропоэтической протопорфирии (ЭПП)

а) Анализы при эритропоэтической протопорфирии (ЭПП). Диагноз эритропоэтической протопорфирии основывается на определении повышенных уровней свободного ПРОТО в эритроцитах и/или в кале. Ткань-источник избыточного ПРОТО точно не определена. Некоторые полагали, что одних лишь уровней эритроцитарного ПРОТО достаточно для объяснения повышения уровней ПРОТО, в то время как другие считали, что высоким уровням циркулирующего ПРОТО способствует его продукция печенью.

Кроме того, могут быть повышены уровни ПРОТО в плазме, уровни КОПРО в кале и, иногда, слегка повышены уровни эритроцитарного КОПРО. У пациентов с ухудшающейся функцией печени может снижаться экскреция ПРОТО с калом, в то время как его уровни в плазме и кожная фоточувствительность нарастают.

Исследование мазка крови под флуоресцентным микроскопом выявляет красное свечение эритроцитов (5-30%). Поскольку флюоресценция часто транзиторна и крайне чувствительна к свету, процедуру следует проводить при слабом освещении, а желательно даже в темноте. Однако это не является надежным диагностическим тестом, так как эритроциты пациентов с хронической интоксикацией свинцом также обладают подобной флуоресценцией.

Для скрининга при подозрении на ЭПП может использоваться быстрый количественный метод микрофлуометрии содержания ПРОТО в свободных эритроцитах и плазме. В одной серии исследований 32 пациентов с ЭПП уровни эритроцитарного ПРОТО варьировали от 131 до 1617 мкг/дл эритроцитов (при норме менее 90 мкг/дл эритроцитов).

Обнаружено, что аккумуляция протопорфирина в эритроцитах пациентов с эритропоэтической протопорфирией влияет на гематологический статус и показатели обмена железа. У пациентов с ЭПП наблюдается умеренно выраженная анемия и тромбоцитопения, положительно коррелирующие с содержанием эритроцитарного протопорфирина. Сатурация железа и трансферрина отрицательно коррелирует с содержанием эритроцитарнго протопорфирина.

Биохимические показатели при порфирии

б) Гистология эритропоэтической протопорфирии (ЭПП):

1. Гистология кожи. Сразу после облучения, в дерме обнаруживается повреждение эндотелиальных клеток, дегрануляция мастоцитов и полиморфоядерные клетки. На подверженных солнечному воздействию участках часто отмечается выраженная эозинофильная гомогенизация и утолщение сосудов сосочкового слоя дермы вследствие накопления аморфной гомогенной слегка базофильной (гиалино-подобной) субстанции в стенках сосудов и вокруг них.

Периваскулярные депозиты концентрических эозинофильных слоев гиалиноподобного вещества имеют стойкое позитивное окрашивание по PAS и являются диастаза-позитивными. Гистохимические исследования позволяют предположить, что это вещество может быть нейтральным гликопротеином с меньшим содержанием кислых мукополисахаридов и липидов. Гистологические признаки идентичны таковым при липоидном протеинозе (гиалиноз кожи и слизистых оболочек).

Метод электронной микроскопии при ЭПП демонстрирует, что аморфное вещество состоит из многослойной, частично фрагментированной базальной мембраны и тонко-фибрильной структуры умеренной плотности, которая пронизывает и окружает стенки сосудов. Другие исследования показали, что в стенках дермальных кровеносных сосудов откладывается коллаген IV типа и ламинин, а также амилоид Р.

Эритропоэтическая протопорфирия (ЭПП)
Эритропоэтическая протопорфирия.
А. Коричневые отложения пигмента в ткани печени обнаруживаются в желчных канальцах, гепатоцитах и Купферовских клетках.
Б. Яркое красное свечение эритроцитов в свежем мазке крови у пациента с эритропоэтической протопорфирией.
В то время, как почти все эритроциты, содержащиеся в этом мазке, имеют лишь зеленое свечение (верхушка),
несколько эритроцитов имеют повышенное содержание протопорфиринов и, таким образом, дают красное свечение (дно).

2. Гистология печени. Световая микроскопия биоптатов печени выявила легкий портальный и перипортальный фиброз и отложение коричневого пигмента, который может закупоривать желчные канальцы и протоки; этот пигмент также присутствует в гепатоцитах, купферовских клетках и перипортальных макрофагах. Пигмент обладает свойствами двойного лучепреломления при поляризационной микроскопии.

Гепатоциты также могут содержать цитоплазматические или митохондриальные включения, которые на ультраструктурном уровне выглядят как иглоподобные кристаллы (мальтийские кресты), возможно, вследствие выпадения в осадок ПОТО. Экскреция ПРОТО с желчью связана с секрецией фосфолипида, перемещенного из внутреннего листа канальцевой мембраны во внешний при помощи гликопротеина mdr2P. Экскреция ПРОТО из печени требует желчных кислот, и избыточные количества порфирина ингибируют его транспорт из гепатоцита.

Эритропоэтическая протопорфирия (ЭПП)
Эритропоэтическая протопорфирия.
А. Биоптат участка кожи, подвергнутого солнечному воздействию, полученный у пациента с эритропоэтической протопорфирией.
Отмечается значительное утолщение в верхнем слое дермы стенок кровеносных сосудов, которые окружены гиалино-подобными веществами, окрашивающимися в ярко-красный цвет при Шифф-реакции (PAS).
Б. Метод прямой иммунофлуоресценции показывает, что PAS-позитивное вещество вокруг сосудов в сосочковом слое содержит иммуноглобулины разных классов.
Иммуноглобулины также откладываются вдоль дермально-эпидермального соединения.
В. Электронная микроскопия привычно пораженной кожи пациента с эритропоэтической протопорфирией.
Множественные концентрические базальные пластинки, окружающие дермальные кровеносные сосуды и тонко-фибриллярная структура в сочетании с аморфными массами в пределах периваскулярной ткани.

в) Дифференциальная диагностика эритропоэтической протопорфирии (ЭПП). Эритропоэтическую протопорфирию следует дифференцировать с другими болезнями, в картине которых наблюдается фоточувствительность. Прежде всего, речь идет о полиморфном фотодерматозе, лекарственной фототоксичности, актиническом пруриго, световой оспе, идиопатической солнечной крапивнице и других типах порфирий, а особенно о недавно открытом варианте Х-сцепленной доминант эритропоэтической порфирии. Также следует рассматривать варианты фотоаллергического и фототоксического контактного дерматита.

При ППСС поражения характеризуются папулами, бляшками и папуло-везикулами. Семейный анамнез фоточувствительности встречается реже. Жжение и жгучая боль в коже во время или вскоре после воздействия солнечного света не типичны при ППСС, в то время как эти признаки обычно встречаются при ЭПП. Если сомнения остаются, отличить эти заболевания поможет определение эритроцитарного ПРОТО или порфиринов плазмы. То же касается идиопатической солнечной крапивницы. Воздушный контактный дерматит может поражать участки кожи, не подверженные солнечному излучению, такие как кожные складки и подподбородочная область.

Результаты кожных аллергических проб с предполагаемыми аллергенами и нормальные показатели порфиринов помогают отличить это состояние. Элементы ангиоэдемы могут встречаться на любом участке кожи, включая слизистые оболочки. Так как ощущение дискомфорта, описываемое пациентами с ЭПП, часто бывает несоизмеримо с видимыми поражениями, заболевание может быть спутано с психоневрозом или даже симуляцией. Определение уровней порфирина поможет разъяснить эту ситуацию.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Современное лечение эритропоэтической протопорфирии (ЭПП)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.11.2018

Материалы подготовлены и размещены для образовательных целей медицинских работников.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы и замечания просим присылать на адрес admin@medicalplanet.su
По адресу выше мы также оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.