Механизм развития (патогенез) гидронефроза
Выявление обструкции мочевыводящих путей (обструктивной уропатии) крайне важно, т.к. обструкция повышает риск развития инфекции и образования камней, а отсутствие лечения почти всегда приводит к атрофии почки (гидронефрозу) или обструктивной нефропатии. К счастью, в большинстве случаев обструкцию удается устранить с помощью лекарственной терапии или хирургически.
Обструкция может быть внезапной или скрытой, полной или частичной, одно- или двухсторонней и локализоваться на любом уровне мочеиспускательного тракта (от лоханки до уретры). Обструкция может быть вызвана внутренними или внешними факторами. Наиболее частые причины обструкции:
- врожденные аномалии (стриктуры уретры, синдром заднего уретрального клапана, меатальный стеноз уретры, обструкция шейки мочевого пузыря, обструкция или сужение устья лоханки, выраженный везикоуретральный рефлюкс);
- мочевые камни;
- доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
- опухоли (карцинома простаты, опухоли мочевого пузыря, злокачественные опухоли соседних органов, например ретроперитонеальная лимфома, карцинома шейки или тела матки);
- воспаление (простатит, уретерит, уретрит, ретроперитонеальный фиброз);
- оторвавшийся почечный сосочек, сгусток крови;
- беременность;
- цистоцеле и выпадение матки;
- функциональные нарушения мочевого пузыря и мочеточника, часто называемые дисфункциональной обструкцией, и нейрогенные нарушения мочевого пузыря и мочеточника (повреждения спинного мозга, диабетическая нефропатия).
«Гидронефроз» — термин, применяемый для описания расширения чашечек и лоханки почки, вызванного прогрессирующей атрофией почки из-за обструкции оттока мочи. Даже при полной обструкции клубочковая фильтрация некоторое время сохраняется, поскольку фильтрат диффундирует обратно в интерстиций почки и околопочечное пространство и в итоге возвращается в лимфатическую и венозную системы.
Однако из-за такой фильтрации чашечно-лоханочная система значительно расширяется. Высокое давление в лоханке распространяется через собирательные трубочки на корковое вещество, вызывая атрофию почек и сдавливая сосуды в мозговом веществе, что приводит к уменьшению кровотока в его внутренних отделах. Нарушение медуллярного кровообращения почек приводит к обратимым функциональным нарушениям.
Ранние функциональные нарушения, вызванные обструкцией, являются преимущественно тубулярными и проявляются нарушением способности почек концентрировать мочу, позднее начинает снижаться СКФ. Обструкция вызывает также интерстициальную воспалительную реакцию, приводящую в итоге к интерстициальному фиброзу.
истончением паренхимы почки.
а) Морфология. При внезапной полной обструкции происходит прекращение клубочковой фильтрации, что приводит к умеренной дилатации лоханки и чашечек и иногда к атрофии паренхимы почки.
При субтотальной и перемежающейся обструкции клубочковая фильтрация не прекращается и дилатация прогрессирует медленно. В зависимости от уровня обструкции оттока мочи сначала может расширяться мочевой пузырь или мочеточник, затем почка.
Увеличение почки зависит от продолжительности обструкции. Сначала происходит простое растяжение чашечно-лоханочной системы, затем к этому процессу часто присоединяется значительное воспаление стромы (даже в отсутствие инфекции).
При хроническом заболевании развиваются атрофия канальцев и выраженный диффузный фиброз стромы. Происходит уплощение верхушек пирамид, в итоге они приобретают чашеобразную форму. При длительно прогрессирующем заболевании почки могут трансформироваться в тонкостенные кисты диаметром 15-20 см с резко выраженной атрофией паренхимы, тотальной облитерацией пирамид и истончением коры.
б) Клинические признаки. Острая обструкция может вызвать боль из-за перерастяжения канальцевой системы и капсулы почки. Большинство ранних симптомов обусловлены фактором, вызвавшим обструкцию. Например, камень в мочеточнике может спровоцировать почечную колику, увеличение простаты — нарушение функций мочевого пузыря.
Односторонний полный или частичный гидронефроз может долго не иметь клинических симптомов благодаря компенсаторной функции непораженной почки (иногда гидронефроз впервые выявляют при внутривенной пиелографии). К сожалению, эта патология имеет тенденцию оставаться бессимптомной, что не позволяет диагностировать ее на ранних стадиях (в течение первых недель), когда еще возможно восстановить функцию почек, устранив обструкцию.
Ультразвуковое исследование — информативный неинвазивный метод диагностики обструкции мочевыводящих путей.
При частичной двухсторонней обструкции самым ранним проявлением патологии является нарушение способности почек концентрировать мочу, что характеризуется полиурией и никтурией. У некоторых больных наблюдаются приобретенный дистальный канальцевый ацидоз, нарушение водно-электролитного баланса, вторичные камни в почках и типичная картина хронического тубулоинтерстициального нефрита с рубцеванием и атрофией сосочков и мозгового вещества. У таких пациентов часто развивается артериальная гипертензия.
Полная двухсторонняя обструкция проявляется олигурией или анурией и несовместима с жизнью, если устранить обструкцию не удается. Интересно, что после устранения обструкции развивается постобструкционный диурез, который часто может быть массивным, при этом почки экскретируют мочу, обогащенную хлоридом натрия.
- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизм развития (патогенез) камней в почках"
Оглавление темы "Болезни почек":- Механизм развития (патогенез) мультикистозной дисплазии почки
- Механизм развития (патогенез) поликистоза почек взрослых
- Механизм развития (патогенез) поликистоза почек детей
- Механизм развития (патогенез) медуллярной болезни почек
- Механизм развития (патогенез) кист почек от гемодиализа
- Механизм развития (патогенез) простой кисты в почке
- Механизм развития (патогенез) гидронефроза
- Механизм развития (патогенез) камней в почках
- Механизм развития (патогенез) доброкачественных опухолей почек
- Механизм развития (патогенез) рака почки - аденокарциномы