Абдоминальный доступ при раке пищевода. Преимущества и недостатки абдоминального доступа к кардии

До сих пор не существует точного анатомического определения кардиального отдела, и у некоторых хирургов есть тенденция расширять это понятие в сторону желудка. Например, В. И. Казанский в одном из своих докладов (1952) отнес к кардии весь верхний отдел желудка, включая дно и часть малой кривизны.
Мы тоже не беремся дать точного определения, потому что сама по себе анатомическая кардия есть очень узенькая полоска между пищеводом и желудком.

По локализации мы различаем рак кардиального отдела с переходом на пищевод и рак кардиального отдела без перехода на пищевод. Кроме того, мы выделяем рак верхнего отдела желудка или просто рак тела желудка. Известно, что из онкологических соображений резекцию нужно делать таким образом, чтобы линия разреза желудка отстояла не менее чем на 4—6 см от верхнего края опухоли.

Исходя из этого, мы относим к верхнему отделу желудка практически всю верхнюю половину его, начиная от середины малой кривизны, так как при расположении опухоли выше этой границы расстояние от верхнего края опухоли до пищевода всегда меньше 6 см и поэтому ограничиться частичной резекцией практически не удается.

Существуют различные взгляды на оперирование рака верхних отделов желудка и кардии. Например А. Г. Савиных предлагает все эти опухоли оперировать только через живот, применяя чрезбрюшинную гастроэктомию даже в том случае, если опухоль захватывает нижний грудинный отдел пищевода. Б. С. Розанов считает, что через живот нужно оперировать во всех случаях кардиального рака, распространяющегося на пищевод, но не переходящего выше диафрагмы.

В. И. Казанский и Б. В. Петровский предлагают во всех случаях рака верхнего отдела желудка, включая и кардию, оперировать только чрезплеврально. С. С. Юдин производил комбинированные операции. Он начинал их абдоминально и если оказывалось, что опухоль распространяется выше диафрагмы, то, не переворачивая больного, он производил рассечение восьмого или девятого межреберий, вскрывая полость плевры, и заканчивал анастомозом внутриплеврально. Е. Л. Березов принципиально считает, что все опухоли желудка, не дающие дисфагии и не распространяющиеся на пищевод, нужно оперировать абдоминально. В случае распространения на пищевод необходимо применять чрезплевральные операции.

рак пищевода

Наш опыт лечения рака кардии создавался не сразу. Первая попытка чрезплевральной операции была предпринята еще в 1948 г. Больной, 65 лет, погиб через 14 дней от истощения, развившегося вследствие поноса. Анастомоз не разошелся. Следующая операция в том же году была произведена абдоминальным путем. Операция прошла успешно, больной после этого жил два с половиной года.

Тогда же мы впервые применили метод «искусственного желудка», удлинив брауновский анастомоз до 12 см. Начиная с этого времени, мы долго применяли абдоминальный доступ во всех случаях кардиального рака с дисфагией или без нее, с распространением опухоли на пищевод, и результаты у нас были неплохие. Смертность была низкая — 14— 15%. Однако, если опухоль распространялась выше диафрагмы, некоторые операции проходили очень тяжело.

Технические трудности были бы преодолены, но мы отметили несколько случаев рецидива опухоли на месте анастомоза. Это неудивительно, так как при высокой опухоли приходится отсекать пищевод по ее краю. Поэтому неминуемо хирурги делают слишком экономные операции. После того, как мы убедились в этом, мы пересмотрели тактику и ограничили применение абдоминальных операций только теми случаями, где практически нет дисфагии и пищевод не захвачен опухолью или если имеются благоприятные анатомические условия для оперирования через живот. На этих условиях нужно остановиться подробнее.

Абдоминальный доступ к кардии далеко не одинаково удобен у различных людей. Раньше считалось, что удобство создается реберным углом, т. е. углом между реберными дугами. Мы установили, что это не совсем так. Удобство оперирования определяется двумя размерами: передне-задним размером нижней апертуры грудной клетки и высотой стояния купола диафрагмы или высотой распространения опухоли по пищеводу.

Для определения этих размеров мы пользуемся таким способом: больной становится перед экраном в профиль, ему дают бариевую взвесь, отмечают одну точку на уровне верхнего края опухоли, вторую — на основании мечевидного отростка, получается линия, длина которой определяет глубину залегания опухоли от грудной стенки, а угол с вертикалью определяет удобство доступа. Мы нашли, что удобно оперировать в том случае, если глубина не превышает 12—13 см, а угол не превышает 90°. Даже если опухоль кардии ограничивается желудком и нет дисфагии, но анатомические размеры неблагоприятные, то лучше оперировать чрезплеврально. С другой стороны, если имеется дисфагия и плоская грудная стенка, то можно оперировать через живот.
Это встречается у худых женщин, у которых очень короткий передне-задний размер и низко стоит диафрагма.

- Читать далее "Методика абдоминальных операций на пищеводе. Мобилизация нижнего отдела пищевода"

Оглавление темы "Тактика при раке пищевода":
1. Рак пищевода. Эпидемиология рака пищевода
2. Морфология рака пищевода. Метастазирование рака пищевода
3. Клиника рака пищевода. Рентгенография рака пищевода
4. Эзофагоскопия при раке пищевода. Диагноз рака кардии и верхнего отдела желудка
5. Распространенность рака пищевода. Виды операций при раке пищевода
6. Показания к операции на пищеводе. Противопоказания к операции при раке пищевода
7. Абдоминальный доступ при раке пищевода. Преимущества и недостатки абдоминального доступа к кардии
8. Методика абдоминальных операций на пищеводе. Мобилизация нижнего отдела пищевода
9. Анестезия при операциях на пищеводе. Обезболивание при чрезбрюшных операциях на пищеводе
10. Методика гастрэктомии. Техника удаления желудка при раке

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: