Вертельные переломы бедра. Диагностика, лечение
Переломы вертельной зоны локализуются дистальнее шейки бедра и определяются классификацией АО/ОТА как тип 31-А, а более стабильный перелом с неповрежденным медиальным кортикальным слоем/малым вертелом обозначается как 31-А1. Менее стабильный перелом с отрывом малого вертела классифицируется как 31-А2.
Межвертельные переломы относятся к 31-А3.2 и А3.3 типу и имеют более или менее горизонтальную плоскость перелома. Так называемый, «реверсный тип» 31-А3.1, при котором плоскость перелома имеет противоположное направление относительно плоскости, характерной для «классического» А2-типа.
Все переломы требуют стабилизации оперативным путем в целях ранней нагрузки, быстрого восстановления функций и предупреждения варусной деформации бедра, которая может способствовать раннему развитию посттравматического артрита.
Современные конструкции для внутренней фиксации, установленные надлежащим образом, как правило, обеспечивают срастание перелома в сроки, не превышающие трех месяцев. Они позволяют прочно закрепить фрагменты в правильном положении, при этом фиксация обычно эффективна при всех типах вертельных переломов.
Исключением являются менее предсказуемые случаи остеопороза. С самого начала вправление перелома проводится на ортопедическом столе под контролем рентгеноскопии. В некоторых случаях для исправления варусной деформации требуется проведение репозиции открытым способом.
Переломы, относящиеся к типу 31-А1, являются показанием к применению двухкомпонентного накостного скользящего бедренного винта, такого как DHS. Более сложно стабилизировать переломы 31-А2 типа. Методом выбора при таких переломах является либо DHS, либо интрамедуллярный стержень со скользящим шеечным компонентом, например, гамма-гвоздь или проксимальный бедренный гвоздь (PFN).
Большой клинический опыт применения DHS и интрамедуллярных фиксаторов при переломах такого типа показал их сопоставимость как по отдаленным результатам, так и по интра- и послеоперационным осложнениям. По данным литературы показатель частоты «выталкивания» шеечного винта, с необходимостью проведения хирургической ревизии составляет в целом не более 10%.
Наибольшие трудности представляет лечение переломов A3 типа, при которых в большинстве случаев требуется использование интрамецуллярных конструкций, устойчивых к воздействию длительной нагрузки, что необходимо для обеспечения надежной стабильности и уменьшения риска вторичного смещения.
В целях уменьшения случаев несостоятельности фиксации по причине «выталкивания» шеечного винта были разработаны имплантаты нового поколения, в которых вместо винта используется спиральный клинок. Тестирование биомеханических свойств новых имплантатов, таких, как вертельный бедренный стержень, дает основание считать их более устойчивыми в отношении возможного «выталкивания.»
На сегодняшний день клинический опыт применения новых конструкций не подкреплен проспективными исследованиями, что не позволяет сделать научно обоснованные выводы о преимуществах интрамедуллярных стержней последнего поколения по сравнению с традиционными имплантами.
Состоятельность остеосинтеза в отношении его устойчивости к механическому воздействию зависит, прежде всего, от точности расположения винта в головке бедренной кости. В связи с этим представляет интерес, потенциально перспективное направление в хирургии переломов проксимального отдела бедра.
Предварительные испытания с использованием компьютерной навигации показали высокую точность установки винта и уменьшение продолжительности радиационного воздействия во время операции приблизительно на 90% по сравнению со стандартным рентгенологическим контролем.
По-прежнему спорным остается вопрос о времени проведения операции, особенно необходимость проведения хирургического вмешательства в ночное время суток. В то время как сторонники круглосуточной неотложной помощи усматривают неподвижность, стресс и боль, связанные с отсутствием фиксации перелома, в качестве причины увеличения частоты пневмонии и сердечно-сосудистых расстройств, указывают на повышенный риск ятрогенных осложнений при проведении операции в менее благоприятных условиях.
Сравнительные исследования времени и исходов хирургического лечения переломов проксимального отдела бедра показали, что проведение вмешательства в ночное или более удобное дневное время существенно не влияет на показатели летальности (при равной квалификации хирургов). Из этого следует, что фиксация перелома оперативным путем должна быть выполнена как можно быстрее, с учетом конкретных обстоятельств, организационно-технических возможностей и сопутствующих заболеваний данного пациента.
- Читать далее "Переломы подвертельной зоны бедра. Диагностика, лечение"
Оглавление темы "Травмы нижних конечностей":- Переломы проксимального отдела бедра. Диагностика, лечение
- Переломы шейки бедра. Диагностика, лечение
- Вертельные переломы бедра. Диагностика, лечение
- Переломы подвертельной зоны бедра. Диагностика, лечение
- Реабилитация больных при переломах проксимального отдела бедра. Рекомендации
- Переломы диафиза бедра. Диагностика, лечение
- Переломы дистального отдела бедра. Диагностика, лечение
- Переломы надколенника. Диагностика, лечение
- Вывихи в коленном суставе и повреждения связок. Диагностика, лечение
- Перелом проксимального отдела большеберцовой кости. Диагностика, лечение