Переломы диафиза бедра. Диагностика, лечение

В связи со значительной энергией травмирующего агента все переломы диафиза бедра относятся к тяжелым повреждениям и являются причиной значительной кровопотери, достигающей 1500-2000 мл. Даже изолированный перелом может привести к шоку травматического и геморрагического генеза. К тому же, в большинстве случаев имеют место тяжелые повреждения грудной клетки, органов брюшной полости, таза и мягких тканей. Поэтому каждый случай должен расцениваться как предельно опасная, угрожающая жизни травма.

Необходимо в кратчайшие сроки выполнить фиксацию перелома, чтобы избежать или снизить риск развития осложнений, таких, как синдром жировой эмболии и респираторный дистресс-синдром. Рано проведенная фиксация благотворно влияет на пострадавшего, так как в немалой степени способствует уменьшению стресса и боли, этих существенных факторов риска, приводящих как к сердечнососудистым расстройствам, так и к усугублению тяжести повреждений головного мозга вследствие повышения внутричерепного давления.

В ноябре 1939 г. немецкий хирург Gerhard Kuntscher впервые использовал стержень для внутрикостной фиксации диафизарного перелома бедра. Несмотря на новаторские идеи этого нового метода «биологического» остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей, интрамедуллярное штифтование было надолго забыто, возродившись в конце 80-х годов с появлением жестких и канюлированных стержней.

Сегодня метод закрытой репозиции и фиксации интрамедуллярным блокируемым стержнем с предварительным рассверливанием костномозгового канала является «золотым стандартом» в лечении переломов диафиза бедра.

По данным литературы, этот метод обеспечивает заживление сломанной кости приблизительно в 99% случаев с низким уровнем осложнений и возможностью активного послеоперационного ведения пациента с разрешением ранней функциональной и весовой нагрузки.

Имплантация стержня позволяет добиться прочной фиксации любого перелома бедра при минимальном повреждении дистального и проксимального фрагментов. Для повышения надежности фиксации при оскольчатых переломах были предложены контрящие шурупы. Рассверливание костномозгового канала делает возможным введение толстых стержней с крепежными шурупами большого диаметра. Узкий бедренный канал может стать препятствием для введения подходящего по размерам имплантата, способного нести длительную нагрузку.

переломы диафиза бедра

Соответствие размеров является необходимым условием стабильности фиксации, поэтому стало широко применяться предварительное рассверливание. Образовавшиеся в результате рассверливания продукты тканевого распада, такие, как капли жира, фрагменты костного мозга, медиаторы воспаления и др., могут проникать в сосудистое русло.

В этой связи возникло предположение, что миграция таких эмболов в легкие должна приводить к увеличению риска возникновения легочных осложнений, вплоть до развития респираторного дистресс-синдрома.

Последние клинические испытания и опыты на животных положили конец затянувшимся на десятилетия дебатам по вопросу применения в клинической практике интрамедуллярных штифтов без рассверливания или альтернативной методики рассверливания мозгового канала. На сегодняшний день сложилось общее мнение, что ни в процессе хирургического вмешательства, ни в послеоперационном периоде рассверливание не увеличивает риск развития осложнении со стороны легких.
Из этого следует, что остеосинтез блокируемым стержнем с рассверливанием является современным стандартом оказания помощи при диафизарных переломах бедра.

Кроме того, существуют неоднозначные подходы к выбору правильной точки введения стержня (в зоне, являющейся продолжением костномозгового канала и соответствующей расположению грушевидной ямки, или сразу же латеральнее и вентральнее верхушки большого вертела). Стержни, введенные в зоне грушевидной ямки, могут представлять теоретическую опасность как в отношении развития признаков аваскулярного некроза, по причине ятрогенного повреждения питающей артерии, так и в отношении интраоперационного раскалывания шейки бедра при отклонении от правильной точки введения (более медиально и кпереди).

В то же время, проведенные клинические испытания не смогли подтвердить более успешных исходов при введении стержня в точку, находящуюся латеральнее и вентральнее верхушки большого вертела. Конструкция бедренных стержней последнего поколения усовершенствована с учетом среднего анатомического радиуса изгиба оси бедренной кости, равного 150 см, по сравнению с радиусом изгиба 120 см в традиционно применяемых стержнях. Проксимальная треть стержня изогнута на 6 градусов, что позволяет ввести его через большой вертел. Дальнейшие клинические испытания оценят результаты применения и преимущества новых имплантатов в сопоставлении с традиционно используемыми стержнями, вводимыми в зоне грушевидной ямки.

Помощь тяжелопострадавшим с множественной травмой (ISS >17 — шкала оценки тяжести повреждений), или с сопутствующей травмой грудной клетки (AIS для повреждений грудной клетки и легкого > 2 по упрощенной шкале оценки тяжести повреждения) или с серьезной черепно-мозговой травмой (< 13 по ШКГ) оказывается в соответствии с изложенной выше концепцией ограничения последствий травмы.

Порядок оказания помощи включает раннюю иммобилизацию перелома методом закрытой репозиции и наружной фиксации, а при первой благоприятной возможности, обычно на 5-10 день после травмы, проводится окончательная фиксация интрамедуллярным стержнем.

У некоторых пострадавших с диафизарным переломом и черепно-мозговой травмой или травмой легкого может сохраняться крайне тяжелое состояние, что связано с высоким внутричерепным давлением или тяжелой дыхательной недостаточностью. В таких случаях можно выполнить минимально инвазивный «биологический» остеосинтез пластиной, с предпочтительным выбором современных пластин с угловой стабильностью. Этот способ фиксации, в отличие от процедуры введения интрамедуллярных бедренных стержней, не вызывает никаких «вторичных ответов» со стороны поврежденной ткани головного мозга или легочного эндотелия.

Подтверждено, что интрамедуллярный остеосинтез является безопасным способом лечения при открытых переломах бедра (степень тяжести I, II и IIIА по Gustilo). Пациенты с тяжелыми открытыми переломами диафиза (степень тяжести IIIВ и IIIС по Gustilo) нуждаются в индивидуальном подходе при выборе способа фиксации.
На ранних этапах более безопасно провести наружную фиксацию, а окончательный остеосинтез с помощью стержней или пластин выполнить после полного восстановления кожных покровов.

- Читать далее "Переломы дистального отдела бедра. Диагностика, лечение"

Оглавление темы "Травмы нижних конечностей":
  1. Переломы проксимального отдела бедра. Диагностика, лечение
  2. Переломы шейки бедра. Диагностика, лечение
  3. Вертельные переломы бедра. Диагностика, лечение
  4. Переломы подвертельной зоны бедра. Диагностика, лечение
  5. Реабилитация больных при переломах проксимального отдела бедра. Рекомендации
  6. Переломы диафиза бедра. Диагностика, лечение
  7. Переломы дистального отдела бедра. Диагностика, лечение
  8. Переломы надколенника. Диагностика, лечение
  9. Вывихи в коленном суставе и повреждения связок. Диагностика, лечение
  10. Перелом проксимального отдела большеберцовой кости. Диагностика, лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: