Переломы шейки бедра. Диагностика, лечение
Переломы шейки бедра обычно разделяют на внутрии внекапсулярные. В немецкоязычной литературе им соответствуют медиальные и латеральные переломы. Внутрикапсулярные переломы локализуются в области узкой части шейки, как раз под головкой бедра. По классификации международной ассоциации по проблемам остеосинтеза (АО/OTA) эти переломы относятся к типу 31-В.
Такие переломы срастаются очень плохо и угрожают развитием аваскулярного некроза головки бедра, кровоснабжающейся за счет проходящих вдоль шейки сосудов капсулы, которые при переломе обрываются или пережимаются. Более того, увеличивающаяся в объеме внутрикапсулярная гематома может вызвать дальнейшее снижение перфузии за счет сдавления питающих сосудов.
Подобные осложнения очень опасны у молодых людей, поэтому большинство травматологов-ортопедов расценивают перелом шейки бедра у пациентов этой возрастной категории как показание к безотлагательной хирургической помощи.
Экстренное анатомичное вправление, декомпрессия за счет вскрытия капсулы и надежная фиксация при переломе со смещением дают шанс спасти тазобедренный сустав.
За последние десятилетия были опубликованы многочисленные клинические данные, результаты экспериментальных поисков и исследований в области биомеханики, но некоторые подходы к тактике лечения при внутрикапсулярных переломах по-прежнему остаются спорными. Среди них оказание помощи при переломах без смещения (консервативное или оперативное лечение) и переломах со смещением (остеосинтез или тотальное/однополюсное эндопротезирование), время проведения операции, открытое или закрытое вправление, вправление в анатомическом или вальгусном положении, выбор имплантата и другие.
Кроме того, существуют разные подходы к послеоперационному ведению больных и возможности ранней нагрузки на ногу.
При переломах шейки без смещения (типы I и II по Garden) существует опасность вторичного смещения, поэтому лучшим способом лечения является внутренняя фиксация минимально инвазивным методом, а именно чрескожная фиксация тремя 6,5 мм спонгиозными компрессирующими шурупами с короткой резьбой. В тех случаях, когда капсулотомия не проводится, рекомендуется пунктировать гематому для уменьшения внутрикапсулярного давления.
Что касается разногласий в вопросе вправления в правильном или вальгусном положении, то последние клинические исследования дают основания для предположения, согласно которому у пострадавших в возрасте до 60 лет вправление в правильном положении при переломах тип I no Pawls и тип II по Garden приводит к лучшим отдаленным результатам, в то время как вальгусное положение рекомендуется при переломах тип II/III по Pauwels и тип III/IV по Garden, что связано с увеличением риска вторичного смещения.
К отдаленным осложнениям переломов шейки бедра относится передний вертлужно-бедренный синдром сдавления. Для него характерны постоянная боль с ограничением подвижности и прогрессирующее разрушение сустава, приводящее к уплощению контура передней поверхности кости в зоне перехода головки в шейку бедра, что в последующем может стать причиной дегенерации суставного хряща в передне-верхней области вертлужной впадины смежной с кромкой губы.
Поэтому, в случаях упорно продолжающихся болей у больных со сросшимся переломом шейки и отсутствием признаков аваскулярного некроза, следует исключить передний вертлужно-бедренный синдром сдавления, вызванный ретроторсией проксимального фрагмента. Клинические проявления синдрома можно уменьшить за счет оперативного лечения, направленного на коррекцию смещения головки путем подвертельной остеотомии, впервые описанной в Швейцарии Р. Ганцем.
У лиц молодого возраста внутренняя фиксация переломов шейки обычно ведет к срастанию кости с образованием адекватной костной мозоли. У пожилых людей, страдающих остеопорозом, фиксация часто заканчивается несостоятельностью и/или отсутствием сращения. Эти проблемы, в совокупности с риском присоединения посттравматического признаков аваскулярного некроза, делают внутреннюю фиксацию менее привлекательной для в данной возрастной категории.
Возможно, лучшим методом лечения пожилых пациентов со сниженной физической активностью является эндопротезирование. Операция ограничивается удалением только головки бедра (однополюсное протезирование биполярным эндопротезом), а при наличии дегенеративных изменений тазобедренного сустава проводится полное эндопротезирование.
В последних работах, опубликованных в Европе, можно встретить мнения о возможности закрытого вправления и чрескожной фиксации шурупами при внутрикапсулярных переломах шейки (тип I—III по Garden) у пациентов старше 70 лет, при этом прогнозируется, что примерно в 90% случаев возможно восстановление уровня физической активности до травмы. Такой подход может оказаться перспективным как с экономической точки зрения, так и по причине множественных сопутствующих заболеваний, имеющихся у больных данного возраста.
Но на сегодняшний день эти суждения остаются спорными. Общие тенденции и закономерности, определившиеся в ходе проводимых исследований и опубликованные в многочисленных изданиях, свидетельствуют, что на сегодняшний день у пожилых людей, преимущественно в возрасте 65-70 лет, с внутрикапсулярными переломами шейки бедра со смещением показано первичное эндопротезирование.
Лечение внесуставных переломов не вызывает трудностей в сравнении с внутрикапсулярными переломами шейки бедра и, как правило, не приводит к вышеперечисленным осложнениям, например, посттравматическому признаках аваскулярного некроза. Методом выбора для стабилизации таких переломов является фиксация динамическим бедренным винтом (DHS) с ранней активизацией и разрешением полной нагрузки на ногу.
- Читать далее "Вертельные переломы бедра. Диагностика, лечение"
Оглавление темы "Травмы нижних конечностей":- Переломы проксимального отдела бедра. Диагностика, лечение
- Переломы шейки бедра. Диагностика, лечение
- Вертельные переломы бедра. Диагностика, лечение
- Переломы подвертельной зоны бедра. Диагностика, лечение
- Реабилитация больных при переломах проксимального отдела бедра. Рекомендации
- Переломы диафиза бедра. Диагностика, лечение
- Переломы дистального отдела бедра. Диагностика, лечение
- Переломы надколенника. Диагностика, лечение
- Вывихи в коленном суставе и повреждения связок. Диагностика, лечение
- Перелом проксимального отдела большеберцовой кости. Диагностика, лечение