Переломы шейки бедра. Диагностика, лечение

Переломы шейки бедра обычно разделяют на внутрии внекапсулярные. В немецкоязычной литературе им соответствуют медиальные и латеральные переломы. Внутрикапсулярные переломы локализуются в области узкой части шейки, как раз под головкой бедра. По классификации международной ассоциации по проблемам остеосинтеза (АО/OTA) эти переломы относятся к типу 31-В.

Такие переломы срастаются очень плохо и угрожают развитием аваскулярного некроза головки бедра, кровоснабжающейся за счет проходящих вдоль шейки сосудов капсулы, которые при переломе обрываются или пережимаются. Более того, увеличивающаяся в объеме внутрикапсулярная гематома может вызвать дальнейшее снижение перфузии за счет сдавления питающих сосудов.

Подобные осложнения очень опасны у молодых людей, поэтому большинство травматологов-ортопедов расценивают перелом шейки бедра у пациентов этой возрастной категории как показание к безотлагательной хирургической помощи.
Экстренное анатомичное вправление, декомпрессия за счет вскрытия капсулы и надежная фиксация при переломе со смещением дают шанс спасти тазобедренный сустав.

За последние десятилетия были опубликованы многочисленные клинические данные, результаты экспериментальных поисков и исследований в области биомеханики, но некоторые подходы к тактике лечения при внутрикапсулярных переломах по-прежнему остаются спорными. Среди них оказание помощи при переломах без смещения (консервативное или оперативное лечение) и переломах со смещением (остеосинтез или тотальное/однополюсное эндопротезирование), время проведения операции, открытое или закрытое вправление, вправление в анатомическом или вальгусном положении, выбор имплантата и другие.
Кроме того, существуют разные подходы к послеоперационному ведению больных и возможности ранней нагрузки на ногу.

При переломах шейки без смещения (типы I и II по Garden) существует опасность вторичного смещения, поэтому лучшим способом лечения является внутренняя фиксация минимально инвазивным методом, а именно чрескожная фиксация тремя 6,5 мм спонгиозными компрессирующими шурупами с короткой резьбой. В тех случаях, когда капсулотомия не проводится, рекомендуется пунктировать гематому для уменьшения внутрикапсулярного давления.

переломы шейки бедра

Что касается разногласий в вопросе вправления в правильном или вальгусном положении, то последние клинические исследования дают основания для предположения, согласно которому у пострадавших в возрасте до 60 лет вправление в правильном положении при переломах тип I no Pawls и тип II по Garden приводит к лучшим отдаленным результатам, в то время как вальгусное положение рекомендуется при переломах тип II/III по Pauwels и тип III/IV по Garden, что связано с увеличением риска вторичного смещения.

К отдаленным осложнениям переломов шейки бедра относится передний вертлужно-бедренный синдром сдавления. Для него характерны постоянная боль с ограничением подвижности и прогрессирующее разрушение сустава, приводящее к уплощению контура передней поверхности кости в зоне перехода головки в шейку бедра, что в последующем может стать причиной дегенерации суставного хряща в передне-верхней области вертлужной впадины смежной с кромкой губы.

Поэтому, в случаях упорно продолжающихся болей у больных со сросшимся переломом шейки и отсутствием признаков аваскулярного некроза, следует исключить передний вертлужно-бедренный синдром сдавления, вызванный ретроторсией проксимального фрагмента. Клинические проявления синдрома можно уменьшить за счет оперативного лечения, направленного на коррекцию смещения головки путем подвертельной остеотомии, впервые описанной в Швейцарии Р. Ганцем.

У лиц молодого возраста внутренняя фиксация переломов шейки обычно ведет к срастанию кости с образованием адекватной костной мозоли. У пожилых людей, страдающих остеопорозом, фиксация часто заканчивается несостоятельностью и/или отсутствием сращения. Эти проблемы, в совокупности с риском присоединения посттравматического признаков аваскулярного некроза, делают внутреннюю фиксацию менее привлекательной для в данной возрастной категории.

Возможно, лучшим методом лечения пожилых пациентов со сниженной физической активностью является эндопротезирование. Операция ограничивается удалением только головки бедра (однополюсное протезирование биполярным эндопротезом), а при наличии дегенеративных изменений тазобедренного сустава проводится полное эндопротезирование.

В последних работах, опубликованных в Европе, можно встретить мнения о возможности закрытого вправления и чрескожной фиксации шурупами при внутрикапсулярных переломах шейки (тип I—III по Garden) у пациентов старше 70 лет, при этом прогнозируется, что примерно в 90% случаев возможно восстановление уровня физической активности до травмы. Такой подход может оказаться перспективным как с экономической точки зрения, так и по причине множественных сопутствующих заболеваний, имеющихся у больных данного возраста.

Но на сегодняшний день эти суждения остаются спорными. Общие тенденции и закономерности, определившиеся в ходе проводимых исследований и опубликованные в многочисленных изданиях, свидетельствуют, что на сегодняшний день у пожилых людей, преимущественно в возрасте 65-70 лет, с внутрикапсулярными переломами шейки бедра со смещением показано первичное эндопротезирование.

Лечение внесуставных переломов не вызывает трудностей в сравнении с внутрикапсулярными переломами шейки бедра и, как правило, не приводит к вышеперечисленным осложнениям, например, посттравматическому признаках аваскулярного некроза. Методом выбора для стабилизации таких переломов является фиксация динамическим бедренным винтом (DHS) с ранней активизацией и разрешением полной нагрузки на ногу.

- Читать далее "Вертельные переломы бедра. Диагностика, лечение"

Оглавление темы "Травмы нижних конечностей":
  1. Переломы проксимального отдела бедра. Диагностика, лечение
  2. Переломы шейки бедра. Диагностика, лечение
  3. Вертельные переломы бедра. Диагностика, лечение
  4. Переломы подвертельной зоны бедра. Диагностика, лечение
  5. Реабилитация больных при переломах проксимального отдела бедра. Рекомендации
  6. Переломы диафиза бедра. Диагностика, лечение
  7. Переломы дистального отдела бедра. Диагностика, лечение
  8. Переломы надколенника. Диагностика, лечение
  9. Вывихи в коленном суставе и повреждения связок. Диагностика, лечение
  10. Перелом проксимального отдела большеберцовой кости. Диагностика, лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: