Вывихи в коленном суставе и повреждения связок. Диагностика, лечение

Вывихи в коленном суставе и повреждения связок. Диагностика, лечение

Вывихи в коленном суставе могут затрагивать либо надколенно-бедренный, либо большеберцово-бедренный сустав. Наружные вывихи надколенника обычно происходят у юных девушек с вальгусной деформацией сустава. Истинные вывихи в большеберцово-бедренном суставе случаются не так часто и, как правило, являются следствием воздействия высокоэнергетической силы, но в некоторых случаях могут произойти от простого падения на скользкой поверхности.
Важность их диагностики связана со значительными повреждениями связочного комплекса и риском повреждения сосудисто-нервного пучка.

Обследование пострадавшего с вывихом в большеберцово-бедренном суставе требует вдумчивого подхода с целью исключения подобных сопутствующих повреждений. Всегда надо помнить, что, если вовремя не распознана тупая травма подколенной артерии, то ценой ошибки может стать потеря конечности.

Наружные вывихи надколенника встречаются намного чаще и являются результатом непрямого воздействия, связанного с быстрым поворотом на месте при фиксированной стопе или резким разгибанием находящегося в вальгусном положении колена. Достаточно рано в полости сустава образуется выпот и присоединяется гемартроз.

Привычные вывихи происходят не так редко, чему способствует относительная частота предрасполагающих к ним факторов, таких как нарушенная анатомия сустава. После вывиха надколенник легко пальпируется латеральнее средней линии, хотя смещение могло быть устранено при пассивном выпрямлении конечности с целью наложения гипсовой повязки или проведения рентгенологического исследования.

При необходимости закрытого вправления расслабление четырехглавой мышцы достигается за счет выпрямления и сгибания конечности в тазобедренном суставе, после чего надколенник перемещают к средней линии, надавливая на его наружную поверхность. Иммобилизация коленного сустава на 4-6 недель обеспечивает срастание медиальной поддерживающей связки, которая всегда повреждается в момент вывиха, но иногда приходится решать вопрос о срочном восстановлении ее целостности оперативным путем. Все случаи привычного вывиха следует оценить с точки зрения возможности хирургической реконструкции коленного сустава.

Полный вывих голени, как правило, приводит к деформации коленного сустава с невозможностью активных движений. Дополненный данными рентгенологического исследования, диагноз становится очевидным. Голень чаще всего смещается кпереди или кзади, реже медиально или с ротацией. В ряде случаев клинические и рентгенологические симптомы вывиха могут отсутствовать, при этом обследование выявляет повреждения связок и/или сосудисто-нервных образований.

Такие клинические наблюдения рассматривают как результат самопроизвольного вправления вывиха. Нестабильность в коленном суставе может быть следствием изолированного повреждения связочного аппарата или сочетаться с переломом проксимального метаэпифиза большеберцовой кости. Как правило, это краевой отрыв (переломовывих тип III по Moore) или перелом медиального мыщелка (переломовывих тип I по Moore).

Значительная нестабильность как минимум в двух плоскостях является основным диагностическим признаком. При поврежденной суставной капсуле гемартроз может отсутствовать. Со временем, тем не менее, в области сустава появляется припухлость. При поступлении больного с явными признаками острого повреждения дистального сосудисто-нервного комплекса следует всегда обращать внимание на наличие патологической подвижности в суставе. Как только диагноз установлен, вывих должен быть устранен в максимально короткие сроки. В большинстве случаев вправление достигается за счет тракции по оси с осторожным смещением голени в нужном направлении. Вправление проводят в отделении неотложной помощи.

Крайне важно как можно раньше исключить сопутствующее повреждение подколенной артерии, по разным данным, встречающегося в 13-34% случаев травматического вывиха голени. Полный разрыв артерии можно выявить сразу после травмы на основании клинических признаков ишемии стопы и голени. В то же время при неполном разрыве или травматическом натяжении сосуда с повреждением его интимы диагностика может вызывать затруднения.

Нарушенная целостность эндотелия в дальнейшем может стать причиной тромбоза и вторичной ишемии несмотря на изначальное отсутствие клинических признаков травмы сосуда. Частота ампутации конечности при бессимптомно протекающей тупой травме артерии в три раза выше, чем при полном разрыве сосуда, и составляет 15-20%. Поэтому во всех случаях вывиха голени целенаправленное выявление тупой травмы подколенной артерии является обязательным. Четкий алгоритм поиска помогает быстро и правильно поставить диагноз.

Любой дефицит пульса или полученные при допплерографии низкие показатели лодыжечно-плечевого индекса систолического давления (как до, так и после вправления), должны расцениваться как повреждение артериального сосуда. Такой же подход необходим в тех случаях, когда пульс на поврежденной конечности не определялся, а после вправления вывиха показатели пульса вернулись к нормальному значению.

Выявление травмы артерии, основанное исключительно на определении пульса, является не всегда точной. Чувствительность метода, как следует из опубликованных масштабных метаанализов, не превышает 79%.98 Выделяют пять абсолютно достоверных клинических признаков повреждения подколенной артерии, которые встречаются приблизительно в 2/3 всех случаев. К ним относятся:
- Струйное или пульсирующее кровотечение
- Наличие пульсирующей или увеличивающейся гематомы
- Слабый периферический пульс или его отсутствие
- Сосудистые шумы или пульсация в области подколенной ямки, свидетельствующие об артерио-венозной фистуле
- Клинические симптомы ишемии конечности

Если есть сомнения в целостности артерии, то в обязательном порядке проводится или ангиография (на операционном столе), или хирургическая ревизия, так как выжидательная тактика может привести к тяжелым последствиям.

Повреждения малоберцового или большеберцового нервов с двигательными и/или чувствительными расстройствами могут сочетаться с окклюзией артерии. Такие повреждения периферических нервов затрудняют диагностику ишемической боли, обусловленной окклюзией сосуда или острыми проявлениями подфасциального гипертензионного синдрома.

Оказание помощи при вывихе голени с повреждением подколенной артерии производится в операционной с участием сосудистого хирурга и травматолога. Необходимо соответствующее вправление вывиха с временной стабилизацией, обеспечиваемой наружной фиксацией. Простой наружный фиксатор может быть наложен очень быстро, что позволяет практически безотлагательно приступить к реконструкции магистрального сосуда. В качестве наружного фиксатора используется конструкция из двух саморезов, введенных в бедренную кость, и двух аналогичных стержней, установленных в большеберцовой кости, с перемычкой над передней поверхностью коленного сустава.

Конструкция легко регулируется и позволяет менять положение коленного сустава во время операции, что облегчает работу сосудистого хирурга. В послеоперационном периоде наружный фиксатор служит иммобилизирующей шиной, которая не сдавливает мягкие ткани и защищает сосудистый трансплантат. Что касается повреждений связочного аппарата, то большинство специалистов отдают предпочтение оперативному лечению в ранние сроки, но не в экстренном порядке. Хирургический доступ для восстановления целостности артерии должен выбираться сосудистым хирургом, но с учетом предстоящего оперативного вмешательства на связках, необходимо решить вопрос о последующем доступе, а также обсудить возможные риски и целесообразность совмещения операции с экстренной реконструкцией поврежденного сосуда.

Врачи-травматологи, занимающиеся такими относительно редкими повреждениями, могут организовать процесс лечения более эффективно, если будет разработан единый алгоритм оказания помощи при вывихах голени с сопутствующими повреждениями подколенной артерии. После оперативного восстановления проходимости артериального ствола желательно во всех случаях вскрыть все четыре фасциальных футляра, так как ишемически-реперфузионные повреждения могут спровоцировать вторичное развитие компартмент-синдрома.

Повреждения связок и менисков, не вызванные вывихом голени, могут встречаться как в составе множественной травмы, так и в виде изолированных повреждении. Типичные клинические проявления включают гемартроз, отечность, болевой синдром, локальную болезненность и ограничение движений в суставе. Обследованию коленного сустава на ранней стадии могут препятствовать расположенные в непосредственной близости переломы. В таких случаях выявление нестабильности, вызванной повреждением связочного аппарата, следует отложить до стабилизации переломов.

Повреждению связок нередко сопутствуют переломы бедра или большеберцовой кости, особенно их одновременный ипсилатеральный перелом (так называемое «флотирующее колено»). Невозможность пассивного разгибания голени свидетельствует о механической блокаде сустава, как правило, оторванным фрагментом мениска, тогда как нестабильность является признаком повреждения связок. Для сравнения необходимо исследовать оба коленных сустава, что позволяет учитывать биомеханические особенности пациента.

При напряженном гемартрозе сустав пунктируют в условиях стерильности. Аспирация содержимого уменьшает болевые ощущения. Более полное обследование может потребовать проведения артроскопии или МРТ Эти методы исследования позволяют дать более точную оценку повреждений связок и менисков, хотя необходимость в неотложном проведении возникает редко. Многие острые повреждения связочного аппарата можно лечить консервативными методами, но иногда для восстановления функций требуется проведение расширенной хирургической реконструкции. От точности поставленного диагноза зависит выбор способа лечения. Относительно редко встречающийся разрыв заднебокового связочного комплекса должен быть устранен в течение первых двух недель.

Изолированные разрывы внутренней боковой связки хорошо поддаются консервативному лечению с использованием шарнирного ортеза.

Оперативная реконструкция в более поздние сроки показана при разрывах крестообразных связок, кроме случаев их отрыва вместе с костным фрагментом, что имеет место при переломовывихах проксимального отдела большеберцовой кости (классификация Moore).

- Читать далее "Перелом проксимального отдела большеберцовой кости. Диагностика, лечение"

Оглавление темы "Травмы нижних конечностей":