Сочетанные травмы таза. Тактика

Изолированные травмы таза встречаются редко. По мере улучшения качества оказания помощи пациентам с переломами таза, уменьшилось число смертельных исходов от различных осложнений, связанных с этими повреждениями, в первую очередь, от кровотечения. Тем не менее, уровень заболеваемости и летальности при сочетанных травмах вырос. Эти специфические повреждения подробно рассмотрены в других статьях. Но тактика ведения при наличии перелома таза заслуживает определенных пояснений, главным образом в связи с необходимостью выбора приоритетного направления оказания медицинской помощи.

Последовательное соблюдение основных принципов лечения повреждений является стратегическим направлением оказания помощи при сочетанной травме. В целях адекватного трансфузионного обеспечения необходимо установить объем кровопотери из области переломов длинных трубчатых костей, и попытаться определить кровопотерю, связанную с переломом таза. Наружное кровотечение устанавливается на основании клинического обследования с немедленным началом любых способов остановки. Не менее важная задача состоит в контроле внутриполостных кровотечений, таких как кровотечение в грудную и брюшную полость.

Черепно-мозговая травма достаточно часто сопутствует переломам таза. КТ является «золотым стандартом» в диагностике этих повреждений и определении тактики ведения больных с закрытой черепно-мозговой травмой. К сожалению, доставить пострадавшего в кабинет проведения КТ не всегда представляется возможным по причине нестабильной гемодинамики. В то же время, даже непродолжительная гипотензия может существенно ухудшить прогноз в отношении отдаленных последствий. Это определяет главные направления оказания помощи, которые состоят в проведении реанимационных мероприятий и остановке кровотечения.
Тактика ведения пациентов, поступивших с проявлениями односторонних неврологических нарушений, может быть пересмотрена после получения данных КТ головного мозга, свидетельствующих о необходимости проведения краниотомии.

Когда состояние пострадавшего не позволяет провести КТ, выбор ограничивается установкой вслепую датчиков измерения внутричерепного давления. Информация, получаемая в процессе мониторинга, не влияет кардинально на тактику лечения, но до некоторой степени помогает клиницистам оценить неврологический статус пострадавшего.

Если при КТ определяются повреждения, при которых показано проведение краниотомии, то это вмешательство может быть совмещено с лапаротомией или внешней фиксацией перелома. Особую группу представляют пациенты с забрюшинным кровотечением, гипотонией и травмой головного мозга, при которой требуется оперативное лечение. В таких ситуациях встает вопрос, обеспечит ли инфузионно-трансфузионная терапия долгосрочную стабилизацию гемодинамики, что позволит выполнить трепанацию в полном объеме, или целесообразнее на первое место поставить ангиографию с последующей краниотомией.
Однозначного ответа на этот вопрос нет, но принятое решение должно быть всесторонне обоснованным.

После достижения гемостаза и оказания помощи для минимизации последствий травмы ЦНС, следует определиться с повреждениями внутренних органов, не сопровождающимися кровотечением. Сюда можно отнести внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря и травму диафрагмы. Иногда оказание помощи лучше проводить в несколько этапов, основываясь на принципах «выживания». Например, если УЗИ показало наличие свободной жидкости у пациентов с переломами таза и низким АД, то показано проведение лапаротомии. Небольшие повреждения петель кишечника могут быть ушиты скобочными швами, а целостность мочевого пузыря восстановлена лигатурными нитями.

Если продолжается тазовое кровотечение, необходимо провести ангиогафическую эмболизацию или интраоперационное тампонирование при возможности с дополнительной, ангиографией. После эмболизации можно повторно доставить пострадавшего в операционную, чтобы завершить оперативное лечение важных, но не представляющих угрозы для жизни повреждений.

сочетанные травмы таза

Более десяти лет назад стала известна взаимосвязь между переломами таза и тупой травмой аорты. Хотя механизм и неясен, но чаще всего аортальные повреждения сопутствуют АР и LC переломам. Выживаемость больных напрямую зависит от времени выявления разрывов аорты, поэтому цена быстрого определения этих смертельно опасных повреждений очень высока. Это детально рассмотрено в 28 главе. Richardson et al. показали, что при переломах таза обширные повреждении средостения с разрывом аорты встречаются приблизительно с той же частотой, что и без травмы аорты.124 Поэтому при вовлечении в процесс средостения в первую очередь следует исключить ранение аорты.
Существует несколько исследований, которые обычно применяются для выявления повреждений аорты.

К ним относится спиральная КТ, которая является высокочувствительным методом в отношении диагностики тупой травмы аорты. При проведении КТ как составной части комплексного клинического исследования переломов таза можно одновременно выполнить КТ органов грудной клетки. Если прочие методы обследования не внесли ясность в отношении целостности аорты, целесообразно дополнить диагностический поиск аортографией. Наконец, чреспищеводная эхокардиография также помогает установить правильный диагноз и больше показана в тех случаях, когда пострадавшему с переломом таза и крайней степенью кровопотери оказывается помощь в операционной путем лапаротомии или фиксации таза.

Переломы таза достаточно часто сочетаются с травмами мочеполовой системы. Урогенитальные повреждения диагностируются у 16% поступивших с переломами таза, из них повреждения мочевого пузыря встречаются в 7% случаях. Диагностика урогенитальных повреждений рассмотрена в 39 главе, но следует сделать несколько замечаний. Обследование нижних отделов мочевыводящих путей обязательно для всех пострадавших с переломами таза. Около 15% мужчин при переломах таза получают травму мочеиспускательного канала. При стабильной гемодинамике не так много оснований, чтобы перед установкой катетера Фолея не выполнить ретроградную уретрогра-фию. Классическими проявлениями травмы мочеиспускательного канала у мужчин являются наличие крови в области наружного отверстия уретры, высокое расположение предстательной железы и гематома мошонки.

К сожалению, симптомы не являются специфическими. Заподозрить разрыв уретры можно на основании любого из этих признаков, но отсутствие данной симптоматики не исключает травму мочеиспускательного канала. По некоторым данным, только у 36% поступивших больных с травмой уретры определяется кровь в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, а в 21% случаев вместо этого симптома наблюдается макрогематурия. Lowe et al. в крупном ретроспективном исследовании продемонстрировали, что разрывы уретры у 57% поступивших больных мужского пола не имеют клинических проявлений. У женщин также встречаются ранения мочеиспускательного канала, но травма для них не является типичной, и встречается, по некоторым данным, примерно в 6% случаев.

Barach et al. считают, что ранения уретры чаще всего встречаются при двустороннем переломе ветвей лонных костей в сочетании с разрывом симфиза и значительным смещением таза в вертикальном направлении. У женщин диагностика уретральных повреждений может быть затруднена. В то время как разрывы стенок влагалища встречаются достаточно часто, такой симптом, как наличие крови в области наружного отверстия уретры, фактически, всегда отсутствует. При разрывах уретры у мужчин выполняется надлобковое дренирование мочевого пузыря. По ряду причин, при тяжелых переломах таза возникает необходимость в проведении срочного сопоставления уретры. Это уменьшает риск развития таких отдаленных последствий как образование стриктуры. Разрывы уретры у женщин лечатся оперативным путем.

Переломы таза часто сочетаются с разрывами мочевого пузыря. Чтобы вызвать повреждения стенки пустого мочевого пузыря, защищенного костным кольцом таза, необходимо мощное энергетическое воздействие. Поэтому, данная травма является показателем тяжести перелома, особенно, если в момент воздействия силы мочевой пузырь был пустой. Большинство пострадавших поступает в стационар с макрогематурией, хотя в некоторых случаях гематурия определяется только при микроскопии.

Достаточно трудно определить подходящее время для диагностики разрывов мочевого пузыря. Разрывы уретры и мочевого пузыря не представляют непосредственной угрозы жизни. Тем не менее, исследование мочеполовой системы лучше не откладывать надолго, а провести его сразу после принятия мер в отношении жизнеугрожающих состояний. Например, при тазовых кровотечениях лечебно-диагностическая ангиография должна предшествовать цистографии. Диффузия контрастного вещества в забрюшинное пространство может вызвать затруднения в процессе ангиографического поиска поврежденного сосуда.

Как правило, переломам таза сопутствуют травмы мочевого пузыря с внебрюшинной локализацией разрыва. Лечение простое, и состоит в катетеризации мочевого пузыря катетером Фолея, или надлобковом дренировании при сопутствующем разрыве уретры. Оперативное лечение разрыва мочевого пузыря может потребоваться при обширном ретроперитонеальном разрыве или при планировании остеосинтеза переднего таза пластинами для предотвращения возможного контакта мочи с металлическими имплантами. По этой же причине забрюшинный разрыв мочевого пузыря может явиться относительным показанием к проведению наружной фиксации в качестве окончательного метода стабилизации перелома.

Обследование урогенитальной системы можно считать законченным только тогда, когда будет проверена вся мочевая система, в том числе с помощью методов дополнительной визуализации. Должны быть исследованы как верхние, так и нижние отделы мочевыводящих путей. Диагностическим методом выбора при повреждениях почек и мочеточников является КТ. Ретроградная уретрография производится с целью выявления разрывов мочеиспускательного канала, а цистография помогает определить травмы мочевого пузыря. В качестве альтернативного варианта, состояние мочевого пузыря можно уточнить при КТ, если сканирование проводится по другим показаниям. КТ мочевого пузыря по точности получаемой информации не уступает стандартной цистографии.

Бесспорно, повреждения мочевой системы могут иметь разную локализацию. Если на основании макрогематурии выявлен экстраперитонеальный разрыв мочевого пузыря, то до исследования почек, нельзя утверждать, что источником гематурии является стенка мочевого пузыря. Поскольку травмы почек в основном не требуют хирургического лечения, их обследование можно отложить на некоторое время, пока не будет решен вопрос относительно более значимых повреждений.

Переломы таза, особенно при существенных повреждениях его задних отделов, относительно часто сопровождаются травмой периферических нервов, которые необходимо диагностировать как можно раньше. Это не меняет план ведения в ближайшей перспективе, но при составлении долгосрочного прогноза полученная информация будет иметь значение. В то же время, детальное обследование неврологического статуса может быть невыполнимо. При травме периферических нервов больные часто жалуются на боль в области спины или с иррадиацией в одну из нижних конечностей. Но и сам перелом таза тоже вызывает болевые ощущения в спине, а боли в нижних конечностях объяснимы переломами, сочетающимися с переломами таза. Поэтому диагностика повреждений периферических нервов может быть затруднена.

Если состояние больного позволяет, необходим осмот для детальной оценки неврологического статуса, включая исследование чувствительности и двигательной активности, особенно в отношении функций поясничных и крестцовых корешков. В процессе лечения в стационаре со временем может быть проведена электромиография. Отдаленные последствия переломов таза в отношении восстановления функций менее благоприятные, если имела место сопутствующая травма периферических нервов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Поздние осложнения переломов таза. Профилактика"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травмах таза, мочеполовой системы":
  1. Сочетанные травмы таза. Тактика
  2. Поздние осложнения переломов таза. Профилактика
  3. Исходы переломов таза. Нарушение половых функций
  4. Современная проблематика переломов костей таза. Задачи
  5. Анатомия мочеполовой системы. Хирургические доступы
  6. Оценка тяжести повреждений мочеполовых органов. Классификация
  7. Частота травм почек. Клиника
  8. Диагностика травм почек. Лучевые методы
  9. Травмы почек в педиатрии. Механизмы, частота
  10. Травмы мочеточника. Клиника, диагностика

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: