Анатомия мочеполовой системы. Хирургические доступы

Пациенты с повреждениями органов мочеполовой системы составляют 2-5% от всех пострадавших травматологического профиля и не менее 10% от всех пациентов с травмой живота, что подчеркивает необходимость тесного взаимодействия между хирургом по общей травме и хирургом-специалистом в области травмы органов мочевыводящей системы. Эта особенность, которая заключается в совместной работе уролога и хирурга, требует от них единых взглядов на процесс оказания помощи пострадавшим урологического профиля.

Подход к ведению пациентов с различными урогенитальными повреждениями продолжает оставаться неоднозначным. Попытки достигнуть согласия привели к появлению большого числа публикаций. Среди них — проведенный при поддержке ВОЗ и Международного общества урологов обзор мировой литературы по соответствующей тематике за последние 25 лет, в котором основное внимание уделяется уровням доказательности и разработке научно обоснованных рекомендаций по ведению больных с травмой мочеобразующих органов.

Аналогичное исследование тех же направлений проведено Европейским обществом урологов. Результатом этих двух работ стало полезное обобщение информации, содержащейся в большом по объему печатном материале. В рамках настоящего обсуждения будет предпринята попытка сформулировать основные принципы лечения урологической травмы, основанные на современной литературе, местном опыте и перспективе.

Если начать с хирургического доступа к верхним отделам мочевыводящих путей, то современным является подход к травмированной почке через передний срединный разрез.

Доступ к почкам и мочеточникам обычно достигается после отведения толстой кишки с обеих сторон в медиальном направлении и вскрытия фасции Герота. При описании доступов к почке при ее травме в современной литературе часто обсуждается тема упреждающего, еще до проникновения в околопочечную гематому, контроля над сосудами. Тем не менее, главным требованием при любом доступе остается быстрый выход на сосудистую ножку, позволяющий атравматично наложить зажимы на сосуды в случаях выраженного кровотечения.

Этого можно добиться либо путем селективного выделения почечных сосудов через разрез заднего париетального листка брюшины выполненный латеральнее аорты и взятия их на резиновые турникеты (разрез обеспечивает доступ как к левой, так и к правой артерии, а также к левой вене), либо выполнив сначала отведение толстой кишки на стороне повреждения, а уже после этого осуществив контроль сосудов, или же получив доступ к сосудистой ножке.

Очевидно, что при подозрении на реноваскулярную травму (медиальная, или расположенная в области ворот почки, гематома; пульсирующая гематома) необходимо в первую очередь обеспечить доступ к почечным сосудам и произвести их выделение. Если же оснований для настороженности мало, то многие урологи успешно начинают доступ к почке с мобилизации толстой кишки, и уже потом переходят к сосудам. Такой контроль осуществляется путем раздельного выделения сосудов, наложения зажимов на сосуды ножки или пальцевым прижатием.

анатомия мочеполовой системы

Почки располагаются высоко в забрюшинном пространстве, что может потребовать продления срединного разреза до мечевидного отростка и введения дополнительного ранорасширителя с целью создания оптимальных условий доступа к верхним отделам брюшной полости. С латеральной стороны почка примыкает к диафрагме, апоневрозу поперечной мышцы живота и квадратной мышце поясницы, с медиальной — к большой поясничной мышце.

Кровотечение из этих мышц, а также из глубоких мышц спины, вызванное проникающей травмой, может осложнить выявление интенсивного кровотечения в области ложа почки. Почка заключена в тонкую, но плотную фиброзную капсулу, которую не следует удалять при выделении почки из окружающих тканей. Но поскольку подлежащая гематома, как правило, отслаивает капсулу от паренхимы, хирург во время быстрого выведения почки в рану может случайно повредить ее до полного обнажения почки. Чтобы сохранить капсулу, мобилизацию почки лучше начинать от неповрежденной части и проводить ее по направлению к травмированному участку паренхимы, рассекая окружающие ткани острым и тупым путем.
Декапсуляция осложняет последующее восстановление почки, поэтому ее следует избегать.

Немаловажное значение имеет определение особенностей травмы. Хирург обязан предвидеть возможные повреждения соседних органов исходя из расположения почки и мочеточника, а также траектории проникающего воздействия. Верхнюю часть левой почки спереди пересекает в поперечном направлении хвост поджелудочной железы, а сама почка расположена позади нижнего отдела селезенки.

Справа непосредственно к воротам почки примыкает спереди двенадцатиперстная кишка. При проникающем ранении правой почки в процесс обычно вовлекаются восходящая ободочная кишка, печень и двенадцатиперстная кишка. Тупой травме чаще всего сопутствует краевой разрыв печени. Проникающая травма левой почки нередко сочетается с повреждениями нисходящей ободочной кишки, желудка, селезенки и поджелудочной железы, причем сопутствующий разрыв селезенки особенно характерен для закрытой травмы в области левого верхнего квадранта.

Повреждения диафрагмы чаще встречаются при проникающих ранениях почки и значительно реже при тупой травме. К верхнему полюсу левой почки с его медиальной стороны прилегает левый надпочечник, а правый надпочечник расположен краниальнее верхнего полюса правой почки и иногда занимает ретрокавальное положение.

На уровне почечной ножки с каждой стороны обычно имеется по одной артерии и вене. Почечная вена, артерия, и лоханка располагаются в указанном порядке, если рассматривать их в переднезаднем направлении. Справа гонадная вена вливается в нижнюю полую вену на уровне или чуть ниже почечной ножки. Поясничная вена, которая может быть достаточно длинной, проходит за правой почечной веной и впадает в нижнюю полую вену со стороны ее задней стенки. Правая надпочечная вена впадает непосредственно в нижнюю полую вену, часто с заднелатеральной ее стороны. Слева в почечную вену впадают такие основные сосуды как левая гонадная вена, надпочечная вена и одна или более поясничных вен.

Такая асимметрия коллатеральных ветвей почечных вен объясняет причину, по которой левая почечная вена может быть безопасно лигирована вблизи нижней полой вены, при этом почку удается сохранить в 85% случаев. Для сравнения, перевязка правой почечной вены увеличивает вероятность развития венозного тромбоза и нежизнеспособности почки.

Хирургу, который занимается вопросами травмы и реконструкции почек, важно знать их строение. В соответствии с внутрипочечным распределением артерий в почке выделяют пять сегментов: верхушечный, верхний (верхнепередний), средний (передненижний), нижний и задний. Задняя ветвь почечной артерии направляется в задний сегмент и проходит в поперечном направлении над почечной лоханкой.

Примерно в 25% случаев в кровоснабжении почек принимают участие добавочные артерии, которые отходят непосредственно от аорты и могут проникать в вещество почки через почечную пазуху или верхний, а также нижний полюс. Хирург по травме почек должен знать определенные пороки развития верхних мочевых путей, среди которых подковообразная почка и аномалии по типу врожденных стриктур или удвоения, так как они могут влиять на лечебную тактику.

Особое значение в хирургии урологической травмы имеет кровоснабжение мочеточника, основными источниками которого являются почечная артерия в верхнем отделе, аорта или общие подвздошные артерии, и мочепузырные артерии в нижнем отделе. Артериальные ветви подходят к мочеточнику в основном с медиальной стороны, а около почки сосуды направляются к почечной лоханке и верхнему отделу мочеточника с латеральной стороны. Эти ветви образуют непрерывную цепь анастомозов, как правило, с единственным продольно направленным сосудом, проходящим по всей длине мочеточника.

Возможно, общим хирургам в меньшей степени известно строение мочеиспускательного канала, промежности и наружных половых органов. Макроскопическая анатомия и мышечно-фасциальные слои гениталий, а также промежности имеют важное значение в травматологии, так как они определяют особенности экстравазации крови и мочи после травмы мочеполовых органов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Оценка тяжести повреждений мочеполовых органов. Классификация"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травмах таза, мочеполовой системы":
  1. Сочетанные травмы таза. Тактика
  2. Поздние осложнения переломов таза. Профилактика
  3. Исходы переломов таза. Нарушение половых функций
  4. Современная проблематика переломов костей таза. Задачи
  5. Анатомия мочеполовой системы. Хирургические доступы
  6. Оценка тяжести повреждений мочеполовых органов. Классификация
  7. Частота травм почек. Клиника
  8. Диагностика травм почек. Лучевые методы
  9. Травмы почек в педиатрии. Механизмы, частота
  10. Травмы мочеточника. Клиника, диагностика

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: