Диагностика травм почек. Лучевые методы

Традиционно во всех случаях травмы живота и любой степени гематурии в центре неотложной помощи при поступлении проводится рентгенография.
Исследования, проведенные в нескольких группах больных с травмами почек, показали, что при таком подходе более чем в 90% случаев выявляются лишь незначительные повреждения, преимущественно в виде ушибов или прочих легких травм, не требующих интенсивного мониторинга или оперативного вмешательства.

С целью определения эффективности затрат, экономии времени и снижения частоты возможных осложнений от нецелесообразного исследования несколько научных коллективов провели оценку безопасности и допустимости введения в практику более избирательного подхода к рентгенологической оценке повреждений почек.

К недостаткам лучевых методов визуализации можно отнести связанные с ними расходы, воздействие облучения, вероятность возникновения аллергических или нефротоксических реакций в ответ на введение контраста, затраты по времени и опасность перемещения пострадавшего. Эти отрицательные моменты должны быть соотнесены с риском пропущенной травмы и возможными негативными последствиями несвоевременной диагностики. В 1985 г. группа сотрудников многопрофильного госпиталя в Сан-Франциско провела исследование случаев травмы почек, и пришла к заключению, что прогностическими в отношении тяжелых повреждений были лишь проникающие ранения или тупые травмы, сопровождающиеся макрогематурией или микрогематурией в сочетании с проявлениями шока.

Шок определяли по снижению систолического кровяного давления ниже < 90 мм рт. ст. в любой момент времени после травмы, включая время транспортировки службой скорой помощи (EMS). Анализ 812 случаев микрогематурии без проявлений шока показал, что тяжелых повреждений почек в этой группе не было. Все 44 случая тяжелой травмы почек, выявленные в рамках того же исследования, относились к 195 больным с макрогематурией или микрогематурией в сочетании с шоком. Исследование было продолжено так, что через несколько лет количество больных в исследуемой группе увеличилось до 2254 человек, которым примерно в У, случаев проводилась рентгенологическая визуализация, а в 2/3 случаев не проводилась В данной группе не было случаев пропущенных тяжелых повреждений почек.

Другие исследователи модифицировали указанные критерии отбора в соответствии с собственным опытом и концепцией. Некоторые авторы считают необходимым включение методов стандартной визуализации у пациентов с черепно-мозговой травмой, потерей сознания или отклонениями в психике, обосновывая это повышенным риском пропустить повреждения из-за потери времени на физикальное обследование при травме подобного масштаба.

По мнению ряда других авторов, показания к рентгенологическому исследованию должны быть расширены для пострадавших с травмой, полученной по механизму резкого торможения. Данный подход позволяет не пропустить повреждения почечной ножки (то есть, разрыва интимы почечной артерии и деваскуляризации почки), которое может не сопровождаться гематурией у 20-33% пострадавших. Переломы длинных трубчатых костей, переломы нижних ребер или поперечных отростков позвонков тоже рассматривались этими авторами в качестве показаний к отмене раннее установленных ограничении в отношении лучевой диагностики, причиной чего, вероятно, был предполагаемый ими высокий риск сопутствующей бессимптомной травмы почек.
В педиатрической практике (рассматриваемой ниже в статье «Травма почек у детей») рентгенодиагностика применялась более широко только при микрогематурии.

диагностика травм почек

Как уже отмечалось, критерии по ограничению показаний к визуализации при значительной макрогематурии или микрогематурии с проявлениями шока не распространялись на проникающие травмы. Пациенты с проникающими ранениями при любой по степени выраженности гематурии, а также при повреждении или подозрении на травму соседних с почкой образований являются кандидатами на проведение рентгенологического исследования мочевого тракта, независимо от наличия или масштабов гематурии. Даже тяжелые проникающие повреждения могут не сопровождаться гематурией, что бывает, в частности, при травме крупных образований собирательной системы, когда из-за нарушения перистальтики мочеточника вся моча из поврежденной почки попадает в забрюшинное пространство.

Рентгенологическое исследование при проникающей травме, как правило, следует проводить в случаях, когда возможно консервативное лечение. Менее актуальным в последнее время стал предоперационный рентгенологический контроль с одной лишь целью — установить наличие второй функционирующей почки. Вместо этого можно оценить почки интраоперационно, а при необходимости проверки их функции можно выполнить экскреторную урографию (ЭУ) во время лапаротомии по поводу травмы. Выбор метода рентгенологической визуализации существенно упростился с тех пор, как для обследования больных в центрах неотложной помощи появилась и стала доступной компьютерная томография (КТ).

Если раньше основными методами рентгенологического исследования были экскреторная урография с болюсным контрастированием и нефротомография, то за последние годы золотым стандартом в определении тяжести почечной травмы стала КТ.

Хотя точность экскреторной урографии по последним данным достигает 60-85%, КТ обеспечивает ряд важных преимуществ Тем не менее, хирурги-травматологи и урологи не пренебрегать результатами ЭУ, на основании которых можно сделать предположение о травме почек, так как скрининговая оценка повреждений методом КТ не всегда доступна, особенно с учетом различий в международной практике и инфраструктуре медицинских учреждений. Поэтому во время операции в ряде случаев по-прежнему возникает необходимость в ЭУ. Результаты ЭУ включают наличие на предварительной урограмме перелома поперечного отростка, обширную разлитую тень в области почек, отсутствие края поясничной мышцы на стороне поражения и смещение почки в вертикальном направлении.

При проведении исследования необходимо обращать внимание на исчезновение четких контуров почки, полную экстравазацию контрастного вещества, снижение экскреторной функции на стороне поражения и отсутствие контрастирования части собирательной системы. ЭУ позволяет подтвердить наличие двух почек, определить выраженную экстравазацию контраста и составить общее представление о протяженности травмы.

Единого мнения о диагностической ценности экскреторной урографии при травме почки не существует. В целом, ЭУ следует считать скорее ориентиром, а не методом оценки степени повреждения. Как следует из ряда работ, у 20% пострадавших с тяжелой почечной травмой данные ЭУ могут быть нормальными. К тому же, почти у половины пациентов отсутствие по данным ЭУ функции почек будет связано не с артериальной окклюзией, а с ушибом, гипергидратацией, снижением артериального давления или гипоперфузией.

По сравнению с экскреторной урографией преимущества КТ заключаются в возможности идентифицировать ушиб и подкапсульную гематому, выявить локализацию и глубину разрыва паренхимы, более четко отобразить экстравазацию контраста и распознать повреждения почечной ножки и артерии («симптом ободка», «симптом обрыва» и др.). Метод, к тому же, дает возможность исследовать околопочечное пространство и другие паренхиматозные органы (печень, селезенку, поджелудочную железу), а также во многих случаях помогает выявить перфорацию полых органов и наличие свободной жидкости в брюшной полости.

По причине быстроты получения последовательных изображений на современных спиральных томографах, экстравазация может оказаться неразличимой на изображениях, выполненных в ранней фазе исследования. Отсюда становится понятным значение отсроченных КТ-сканограмм.

С ростом популярности КТ роль ангиографии в определении степени повреждения почки стала менее важной, что связано, прежде всего, с ее стоимостью и инвазивностью, а также в связи с тем, что метод требует высокой профессиональной компетентности. Востребованность ангиографии заметно снизилась с тех пор, как КТ завоевала прочное положение в диагностике травмы почечной ножки. Тем не менее, точное изображение сосудистой архитектоники и оперативные вмешательства с целью остановки кровотечения диктуют в отдельных случаях необходимость проведения почечной ангиографии.

В Европе и других частях света для диагностики и оценки тупой травмы почки широко применяется ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Что касается США и ряда отдельных стран, то оценка пациентов травматологического профиля методом прицельной сонографии (FAST) проводится скорее с целью выявления свободной жидкости в брюшной полости, чем с целью обнаружения повреждений паренхиматозных органов. Высокая разрешающая способность допплерографии позволяет использовать метод для оценки почечной перфузии и сосудистой анатомии, поэтому в перспективе ультразвуковая визуализация почек может получить широкое распространение.

Роль ретроградной пиелографии в детализации анатомического состояния мочеточника и чашечно-лоханочной системы ограничена. К этому способу исследования прибегают при медиальной локализации экстравазата или в случаях неудавшегося контрастирования мочеточника при КТ или ЭУ.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Травмы почек в педиатрии. Механизмы, частота"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травмах таза, мочеполовой системы":
  1. Сочетанные травмы таза. Тактика
  2. Поздние осложнения переломов таза. Профилактика
  3. Исходы переломов таза. Нарушение половых функций
  4. Современная проблематика переломов костей таза. Задачи
  5. Анатомия мочеполовой системы. Хирургические доступы
  6. Оценка тяжести повреждений мочеполовых органов. Классификация
  7. Частота травм почек. Клиника
  8. Диагностика травм почек. Лучевые методы
  9. Травмы почек в педиатрии. Механизмы, частота
  10. Травмы мочеточника. Клиника, диагностика

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: