Тактика при проникающих ранениях шеи. Диагностика, лечение
Физикальное исследование является наиболее эффективным подходом к диагностике при проникающей травме. Обследование должно быть систематическим и специально направленным на признаки и симптомы повреждений дыхательных путей, сосудов, глотки и пищевода, спинного мозга и других нервных структур. Детальное обследование, предпочтительно в соответствии с письменным протоколом, выявит повреждения, требующие вмешательства.
Пациентов с основными признаками повреждения сосудов, дыхательных или пищеварительных путей, следует быстро брать в операционную. Пациентов с минимальной симптоматикой или косвенными признаками отбирают для дальнейшего обследования и наблюдения. Следование этой тактике предотвратит ненужные вмешательства на шее. Оперативное вмешательство требуется всего в 17% случаев огнестрельных ран (21% поперечных ран шеи) и у 10% пациентов с колото-резаными ранами.
У пациентов с косвенными признаками повреждения выбор наиболее подходящего обследования зависит от механизма, клинического состояния пациента и ресурсов госпиталя. Спиральная КТ стала первичным диагностическим методом выбора у гемодинамически стабильных пациентов, у которых нет показаний к ревизии. Она дает ценную информацию о траектории ранящего снаряда, месте и характере переломов позвоночника и вовлеченности спинного мозга.
В настоящее время это метод выбора для оценки сосудистых структур. Обследование дыхательных или пищеварительных путей состоит из эндоскопии и контрастной визуализации.
При повреждениях гортани и трахеи из-за риска нарушения проходимости дыхательных путей необходима быстрая диагностика и вмешательство. Единственным основным признаком повреждения служит пузырящийся из раны воздух. Небольшие закрытые и проникающие раны можно лечить консервативно. При большинстве повреждений, задачей является раннее окончательное восстановление. Трахеостомия применяется только у пациентов с обширными повреждениями трахеи.
Повреждения гортани и пищевода не представляют непосредственной угрозы для жизни. Обеспечение адекватной проходимости дыхательных путей во всех случаях приоритетно и срочно. При отсутствии однозначных признаков повреждений глотки и пищевода необходим высокий уровень внимания. Небольшие проникающие раны глотки можно безопасно лечить без операции. Все повреждения шейного отдела пищевода должны своевременно ушиваться. Раннее закрытие ранений приводит к уменьшению септических осложнений и несостоятельностей.
Проникающие повреждения сонных артерий обычно являются следствием низкоскоростных огнестрельных ран и колото-резаных ран. Такие минимальные повреждения, как маленькие дефекты интимы и ложные аневризмы, можно вести без операции. При всех остальных повреждениях требуется хирургическое восстановление. Как отметили авторы, существуют разногласия по поводу лечения пациентов с установленной комой или выраженными перекрестными неврологическими нарушениями.
Лучший шанс для любого неврологического нарушения — быстрая реваскуляризация. Однако пациенты с длительной комой (более 4 часов) имеют чрезвычайно плохой прогноз независимо от лечения, и реваскуляризация может усугубить отек мозга и внутричерепную гипертензию. Проникающие ранения позвоночных артерий встречаются значительно реже. Нередко артерия тромбирована при поступлении и никакого вмешательства не требуется.
Активное кровотечение требует ангиографического или оперативного вмешательства. Значительные достижения в качестве визуализации, связанные с КТ ангиографией, улучшили диагностику закрытых повреждений сонных и позвоночных артерий. Большинство повреждений не подлежит хирургическому вмешательству и лечится эндоваскулярно и/или длительной антикоагулянтной терапией.
Проникающие и закрытые повреждения плечевого сплетения и других нервов часто не распознаются. Они обычно сочетаются с сосудистыми повреждениями. Повреждения диагностируются при физикальном исследовании и подтверждаются с помощью магнитно-резонансной визуализации. Прогноз зависит от механизма повреждения; худшие исходы бывают при огнестрельных и закрытых повреждениях.
В диагностике и лечении повреждений шеи имеется значительный прогресс. Все чаще обычным явлением становится избирательное неоперативное лечение. Тщательное и систематическое физикальное исследование выявляет значительные повреждения, которые требуют внимания. Сдвиг от инвазивной ангиографии к менее инвазивной КТ ангиографии и неинвазивному цветному дуплексному сканированию стал важным изменением в оценке повреждений сосудов.
Достижения интервенционной радиологии изменили лечение некоторых сосудистых повреждений, позволяя избежать сложной хирургической операции у многих пациентов.
- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Эпидемиология травм позвоночника, спинного мозга. Экономическое и социальное значение"
Оглавление темы "Неотложная помощь при травме шеи, позвоночника":- Повреждение трахеи, пищевода при травме шеи. Диагностика, лечение
- Диагностика повреждений сосудов шеи. Тактика
- Лечение повреждений сонной артерии. Тактика
- Лечение повреждений позвоночной артерии, вен шеи. Тактика
- Тактика при проникающих ранениях шеи. Диагностика, лечение
- Эпидемиология травм позвоночника, спинного мозга. Экономическое и социальное значение
- Хирургическая анатомия позвоночника. Кинематика
- Нестабильность позвоночника после травмы. Варианты
- Острая травма спинного мозга. Механизмы, морфология
- Клиника травмы спинного мозга. Диагностика