Повреждение трахеи, пищевода при травме шеи. Диагностика, лечение

Одновременные повреждения дыхательных и пищеварительных путей нередки из-за тесной близости трахеи и пищевода на шее. Воздухоносно-пищеварительные повреждения наблюдаются в 10% случаев проникающих повреждений. Как отмечалось выше, первостепенна оптимизация проходимости дыхательных путей.

При необходимости неотложного проведения воздуховода, наилучшим выбором все еще остается эндотрахеальный доступ через гортань, особенно если он осуществляется умелым специалистом. Приступая к работе с каждым пациентом, у которого могут быть трудные для обычного подхода дыхательные пути, следует всегда рассматривать возможность хирургического введения воздуховода.
Однако эксперт в области экстренной работы с дыхательными путями должен предпринять попытку оротрахеальной интубации в быстрой последовательности.

Хирургическим способом выбора для восстановления проходимости дыхательных путей в истинно неотложной ситуации является крикотиреоидотомия. Трахеостомию следует рассматривать только у взрослых, когда имеется неотложная потребность во введении воздуховода в случае подозрения на частичный отрыв гортани от трахеи. Даже в такой ситуации следует, по возможности, предпринять попытку осторожной интубации трахеи через гортань в исполнении специалиста.

После достижения постоянной проходимости дыхательных путей, и решении об избирательном подходе к лечению, доступные возможности включают гибкую волоконно-оптическую ларингоскопию, гибкую эзофагоскопию, гибкую бронхоскопию и контрастную эзофагографию. Можно надежно исключить экстравазацию, используя водорастворимый контраст и снимки в нескольких проекциях. Равную 85% чувствительность и специфичность этого исследования можно довести почти до 100%, дополнив его эзофагоскопией.

Увеличивающийся опыт гибкой эндоскопии и технологический прогресс привели к уменьшению зависимости от применения обоих исследований, с переносом акцента на эндоскопию. Для того, чтобы проксимальные 3-5 см шейного отдела пищевода непосредственно ниже перстнеглоточного сфинктера можно было легко пройти при введении и извлечения аппарата, необходима визуализация этой зоны, если она не была ранее специально изучена.

травма пищевода и трахеи

В то время как прямую ларингоскопию следует использовать для выявления повреждений гортани, волоконно-оптическая бронхоскопия применяется для обнаружения травм трахеи и бронхов. В качестве альтернативы, при КТ шеи можно выявить повреждения, требующие дальнейшего обследования или оперативного вмешательства.

Повреждения гортани и трахеи могут происходить, как при проникающей, так и при закрытой травме шеи. Симптомы включают стридор, острую дыхательную недостаточность, болезненность шеи и подкожную эмфизему. Предпочтительным методом диагностики возможных повреждений гортани и трахеи является сочетание прямой ларингоскопии и бронхоскопии. Часто встречаются сопутствующие повреждения; поэтому необходима диагностическая оценка на предмет возможных повреждений артерий и пищевода.

Классификация острой травмы гортани включает повреждения выше голосовой щели, в области голосовой щели и ниже голосовой щели. Хотя некоторые повреждения затрагивают все три уровня, изолированные повреждения выше голосовой щели обычно приводят к вдавлению верхней вырезки щитовидного хряща. Неизменно присутствует вертикальный перелом щитовидного хряща, часто сопровождающийся разрывом щитовидно-надгортанной связки.

Это приводит к западению надгортанника и выбуханию мягких тканей околонадгортанного пространства в просвет гортани. Повреждения в области голосовой щели обычно приводят к перелому щитовидного хряща с раздроблением и сглаживанием щитовидной вырезки. Щиточерпаловидные мышцы разрываются с переходом линий разрыва на истинные голосовые связки, складки преддверия и черпалонадгортанные складки. Повреждения ниже голосовой щели обычно затрагивают нижнюю часть щитовидного и перстневидный хрящ.

Если нет перелома перстневидного хряща, симптомы могут быть минимальными или состоять из кашля с кровохарканьем и шейной эмфиземы. Отрыв гортани от трахеи с сокращением пересеченной трахеи вниз может произойти при поперечном ударе в шею сразу же ниже перстневидного хряща. Повреждения ниже голосовой щели часто вызывают быстрое нарушение проходимости дыхательных путей, требующее экстренной хирургической коррекции.

Полный отрыв трахеи от гортани вследствие закрытой травмы шеи бывает нечасто. Оптимальное лечение включает наложение первичного анастомоза «конец в конец». Если лечащий хирург не готов к такому типу окончательного восстановления дыхательных путей, или при неблагоприятной для оптимального лечения интраоперационной ситуации, то в качестве первого этапа хирургического лечения следует выполнить временную трахеостомию по жизненным показаниям.

Хотя хирургический подход часто будет диктоваться гемодинамическим статусом пациента, но задачей должно стать раннее окончательное восстановление, так как при отсроченном восстановлении чаще отмечается образование стриктуры в месте анастомоза. Повреждения трахеи обычно можно зашить первично однорядным узловым швом из трех или четырех полигликолидных швов. При сочетанием повреждении пищевода и/или артерии, необходима интерпозиция хорошо кровоснабжаемой ткани, такой как лопаточно-подъязычная или грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Этот оперативный маневр уменьшает возможность образования трахеопищеводного или трахео-артериального свища. Если имеется тяжелое повреждение гортани и трахеи, показано выполнение трахеостомии. Помимо образования свища, другие осложнения включают возможную эрозию артерий от соседства с дренажами, развитие ларинготрахеального стеноза и продолжающийся сепсис в сочетании с медиастинитом. Эти осложнения минимизируются своевременной диагностикой, ранним вмешательством и адекватным хирургическим лечением. При тяжелых повреждениях хрящевого каркаса гортани рекомендуются стенты.

Большинство повреждений пищевода является результатом проникающей травмы. О проникающих повреждениях пищевода редко сообщалось до Второй мировой войны. Возможно, это происходило потому, что многие умирали от сочетанных сосудистых повреждений еще до диагностики ранения пищевода. Jemerin сообщил о значительном снижении смертности от ран пищевода в случаях, когда хирургический подход включал дренирование зоны повреждения.

Barrett описал первое успешное восстановление пищевода швами. Отсрочка диагностики и лечения проникающих ранений пищевода коррелирует с повышенной частотой осложнений и смертельных исходов, с наивысшей смертностью при повреждениях грудного и брюшного отдела пищевода. Оптимальное лечение повреждений шейного отдела позвоночника включает раннее распознавание, неоперативные меры по поддержанию проходимости дыхательных путей, тщательную хирургическую обработку, двухрядный шов раны пищевода, активное дренирование и после операционную эзофагографию перед удалением дренажа.

При больших ранах пищевода, которые невозможно закрыть первично, или при существенной задержке диагностики со значительным загрязнением, оперативным подходом должно быть наложение управляемого свища с дренированием через катетер или создание эзофагостомы. Необходимой дополнительной мерой является полное парентеральное питание или наложение еюностомы для питания. Проникающие подглоточные раны можно успешно лечить консервативно. При изолированных ранах, этот избирательный подход включает назогастральный зонд для питания и семидневную парентеральную антибиотикотерапию.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Диагностика повреждений сосудов шеи. Тактика"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме шеи, позвоночника":
  1. Повреждение трахеи, пищевода при травме шеи. Диагностика, лечение
  2. Диагностика повреждений сосудов шеи. Тактика
  3. Лечение повреждений сонной артерии. Тактика
  4. Лечение повреждений позвоночной артерии, вен шеи. Тактика
  5. Тактика при проникающих ранениях шеи. Диагностика, лечение
  6. Эпидемиология травм позвоночника, спинного мозга. Экономическое и социальное значение
  7. Хирургическая анатомия позвоночника. Кинематика
  8. Нестабильность позвоночника после травмы. Варианты
  9. Острая травма спинного мозга. Механизмы, морфология
  10. Клиника травмы спинного мозга. Диагностика

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: