Лечение повреждений позвоночной артерии, вен шеи. Тактика

Лечение повреждений позвоночной артерии, вен шеи. Тактика

Расположенная в заднем треугольнике шеи, на всем протяжении глубже костных и фасциальных пространств, позвоночная артерия является первой ветвью подключичной артерии. Она идет в цефалическом направлении и входит в отверстие в поперечном отростке шестого шейного позвонка. Этот проксимальный отдел считается первой частью артерии. Вторая часть артерии соответствует ее ходу в отверстиях поперечных отростков позвонков.

Третья и четвертая часть позвоночной артерии расположены выше первого шейного позвонка. Повреждение позвоночной артерии бывает нечасто из-за ее защищенного положения. При травме большинство повреждений позвоночных артерий диагностируется в зоне I и часто сочетается с повреждениями подключичной и внутренней яремной вены. Односторонняя окклюзия позвоночной артерии редко приводит к неврологическим нарушениям, если противоположная позвоночная артерия нормальна и сохранена задняя нижняя артерия мозжечка.

Хотя большинство повреждений позвоночных артерий можно вести без операции, в некоторых ситуациях хирургическое вмешательство может спасти жизнь. Оперативное вмешательство следует держать в запасе для повреждений, сопровождающихся активным кровотечением, формированием больших ложных аневризм или артериовенозных свищей, которые не удается эмболизировать. К счастью, повреждениями позвоночных артерий, требующими агрессивного лечения, можно заняться в отделении интервенционной радиологии, где окончательной мерой будет ангиографическая эмболизация.

McConnell и Trunkey подчеркивали, что, если доступна детальная ангиограмма, показывающая недоразвитие оставшейся позвоночной артерии, то, вместо перевязки, нужно выполнить хирургическое восстановление поврежденной позвоночной артерии. Reid и Weigelt сообщили об одной из самых больших серий повреждений позвоночных артерий, включающей 43 случая за более чем десятилетий период. Из 43 пациентов, получивших это повреждение, у 38 был нормальный показатель по шкале комы Глазго, и ни у одного пациента не было неврологических признаков вертебробазилярной недостаточности. Большинство пациентов было гемодинамически стабильно при поступлении.
Однако было семь пациентов, которые поступили в шоке, причем у пяти из них позвоночная артерия была единственным источником кровотечения.

При наличии шока поврежденные вены нужно быстро перевязывать. Повреждения внутренней яремной вены важны и могут вызвать значительное наружное кровотечение и образование гематомы. Дыхательные пути могут быть сильно сужены в результате внешнего сдавления. Если это вообще возможно, то повреждение внутренней яремной вены должно быть ликвидировано, предпочтительно, путем бокового шва, хотя приемлемыми процедурами являются пластика заплаткой и сегментарная резекция с первичным анастомозом, если пациент гемодинамически стабилен. Независимо от типа восстановительной процедуры, обычно развивается тромбоз.

Если восстановление технически трудно или слишком затягивает операцию у критически пострадавшего пациента, то методом выбора будет перевязка. При повреждении наружной яремной вены перевязка проходит без неблагоприятных последствий. Повреждение крупных вен шеи может стать причиной массивной воздушной эмболии. Van leperen сообщил, что 11 пациентов умерли от воздушной эмболии после проникающих ранений шеи.

Для диагностики этого осложнения необходимо пристальное внимание. Как и в случае любого повреждения шеи, необходимо всегда учитывать возможность повреждения шейного отдела позвоночника. Приблизительно 10% пострадавших с проникающей травмой шеи имеют сочетанное повреждение спинного мозга или плечевого сплетения. Повреждения спинного мозга выше четвертого шейного позвонка дают значительную смертность. Bracken et al. рекомендуют использовать метилпреднизолон и налоксон для лечения острого закрытого повреждения спинного мозга давностью не более восьми часов. Такой лечебный протокол не дает эффекта при проникающих ранениях спинного мозга.

Проникающие и закрытые ранения шеи по-прежнему представляют серьезные трудности для диагностики и лечения. Наиболее эффективным подходом к диагностике проникающих повреждений шеи представляется тщательное физикальное исследование со вниманием к явным симптомам повреждения сосудов, дыхательных и пищеварительных путей (основные признаки). Повреждения, являющиеся результатом закрытой травмы, требуют высокого уровня подозрительности в отношении скрытых нарушений.

Сложность повреждений шеи, как при проникающем, так и при закрытом механизме, вместе с постоянно развивающейся технологией, часто заставляют изменять парадигмы диагностики и лечения. Хотя открытый оперативный подход для окончательного восстановления был и остается основой лечения повреждений шеи у пациентов с тяжелыми нарушениями, растущую роль выжидательной тактики и хирургических альтернатив, таких как эндоваскулярное стентирование повреждений сонных артерий, необходимо учитывать и осмотрительно применять эти подходы в лечении некоторых повреждений шеи. Не стоит забывать, что случайный успех отдельных новых подходов не делает их общепринятым правилом. Анализ исходов продолжает оставаться лучшим методом определения приемлемости каждого лечебного подхода.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Тактика при проникающих ранениях шеи. Диагностика, лечение"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме шеи, позвоночника":