Диагностика повреждений сосудов шеи. Тактика

Хотя повреждения вен могут вносить свой вклад в профиль осложнений и смертельных исходов при травме шеи, наиболее трудными являются повреждения сонных артерий. Повреждения сонных артерий описывались столетиями. В 1552 г. французский хирург Амбруаз Паре перевязал общую сонную артерию и яремную вену у раненого на дуэли. К счастью, пациент выжил, но впоследствии развилась афазия и гемиплегия.

Два века спустя Флеминг сообщил об успешном исходе после перевязки разорванной общей сонной артерии. Повреждение сонной артерии составляет 5% всех травм артерий. Хотя большинство закрытых каротидных повреждений связаны с ДТП, основным механизмом повреждения сонной артерии являются проникающие травмы, половину которых составляют огнестрельные ранения.

Диагноз этого повреждения может быть трудным из-за отсутствия неврологических нарушений. Поэтому для выявления и локализации повреждений сонных артерий необходимо рентгенологическое исследование. «Золотым стандартом» диагностических процедур при сосудистой травме по-прежнему остается ангиография.

Scalfani опубликовал исследование по ангиографии в случаях, когда раневой канал проходил вблизи сосудов, и отметил, что физикальное исследование имеет чувствительность 61% и специфичность 80%. Он показал, что исключение ангиографии из обследования проникающих повреждений шеи было опрометчивым. Однако Menawat в серии из 110 пациентов с проникающими повреждениями шеи сообщил, что всего у одного пациента было повреждение, не прогнозируемое данными физикального исследования.
При девяти артериальных повреждениях с успехом было применено неоперативное лечение.

В серии проникающих повреждений шеи, описанной Azuaje, чувствительность и отрицательное прогностическое значение физикального исследования при обнаружении хирургически значимых сосудистых повреждений составили 100%. При сравнении с данными ангиографии, физикальное исследование показало чувствительность 93% и отрицательную прогностическую ценность 97%. В этой серии ни в одном из случаев отрицательного результата физикального исследования вмешательства на сосудах не потребовалось, независимо от зоны повреждения.

повреждение сосудов шеи

Специфические ранения зоны III описаны в сообщении Ferguson в серии из 72 пациентов с проникающими ранами. Отсутствие основных признаков надежно исключает хирургически важные повреждения. Ревизия была выполнена у 66% пациентов с основными признаками повреждений. Необнаруженное повреждение было всего у одного пациента в этой группе. Остальные пациенты с основными признаками повреждения подверглись экстренной ангиографии с эндоваскулярными ангиографическими лечебными процедурами. Авторы рекомендовали проводить ангиографию при повреждениях в зоне III с основными признаками сосудистого повреждения, так как они могут поддаваться эндоваскулярному лечению.

Mazolewski выполнил ретроспективную оценку 14 стабильных пациентов с проникающими повреждениями в зоне II. Во всех случаях было выполнено тщательное физикальное исследование, КТ и хирургическая ревизия. У трех из 14 пациентов было пять повреждений. У этих пациентов была высокая вероятность выявления повреждения при КТ. Хотя размер выборки был небольшим, КТ имела чувствительность 100%, специфичность 91%, положительную прогностическую ценность 75% и отрицательную прогностическую ценность 100%.

По мнению авторов, КТ должна играть основную роль в диагностике повреждений шеи. Gracias провел ретроспективное изучение 23 пациентов, которым выполнялось КТ по поводу проникающей травмы шеи, охватывавшей все три зоны.45 У всех пациентов отсутствовали основные признаки сосудистого или воздухоносно-пищеварительного повреждения. У 13 пациентов траектория пули была удалена от важных структур и никакого дальнейшего исследования не производилось. Осложнений не было.

Gonzalez сообщил о проспективном исследовании результатов КТ у пациентов с проникающими ранами в зоне II без основных признаков повреждения, которые требовали бы немедленной ревизии. Был сделан вывод, что при повреждениях в зоне II данные КТ являются слабым дополнением к информации, полученной при физикальном исследовании.

Hollingsworth провел метаанализ компьютерно-томографической ангиографии (КТА) при выявлении атеросклеротического или травматического поражения сонных и позвоночных артерий. В результате оказалось, что качественных данных недостаточно, чтобы высказать мнение о чувствительности или специфичности КТА при травме.

Woo изучал пациентов с проникающими ранениями в зоне II, у которых КТА была выполнена в качестве диагностического теста. По мере расширения применения КТА и роста опыта персонала отмечается снижение частоты необоснованных ревизий шеи. Авторы подчеркнули, что этот метод визуализации позволяет увидеть раневой канал и отчасти определяет потребность в использовании других диагностических исследований.

Роль ангиографии расширяется. В настоящее время нельзя считать, что она превосходит тщательное физикальное исследование. Ангиография рекомендовалась для повреждений в зоне I, в основании шеи, потому что повреждение в верхней апертуре диафрагмы может быть трудно выявить и лечить. Eddy провел многоцентровое ретроспективное исследование с анализом случаев за 10 лет. В исследование были включены 138 пациентов, и у 28 были обнаружены повреждения артерий.

Было получено заключение, что при нормальных данных физикального исследовании и обзорной рентгенографии органов грудной клетки ангиография может не требоваться. Gasparri подтвердил это заключение, проведя ретроспективное исследование 100 пациентов. Все пациенты с основными признаками сосудистого повреждения были взяты для быстрой хирургической ревизии. Восемьдесят один пациент без основных признаков повреждения подвергся ангиографии. Было обнаружено 11 скрытых повреждений.

Сочетание физикального исследования и рентгенографии органов грудной клетки давало чувствительность 100%, специфичность 80%, положительную прогностическую ценность 40% и отрицательную прогностическую ценность 100%. Автор заключил, что близость повреждения к сосудам не делает ангиографию обязательной.

Тем не менее, выяснилось, что другие диагностические методы не столь дороги и менее инвазивны. Вок и Peter продемонстрировали эффективность магнитно-резонансной ангиографии (МРА) при закрытой травме. Они подчеркнули, что помимо выявления поврежденного сосуда МРА, возможно, способна отобразить характер повреждений мозга. Munera et al. показали, что МРА имеет чувствительность 90% и специфичность 100%.

Они подчеркнули, что этот диагностический метод имеет преимущества перед традиционной ангиографией, основным из которых является отсутствие необходимости в селективной канюляции сосуда. Недостатки включают потребность в большом количестве контраста и более высокой зависимости от квалификации оператора. Fry et al. рекомендовали дуплексное сканирование для диагностики повреждений сонной артерии. Они сравнили этот метод с ангиографией и сообщили об отсутствии ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Экономия составила 1252$ каждый случай.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Лечение повреждений сонной артерии. Тактика"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме шеи, позвоночника":
  1. Повреждение трахеи, пищевода при травме шеи. Диагностика, лечение
  2. Диагностика повреждений сосудов шеи. Тактика
  3. Лечение повреждений сонной артерии. Тактика
  4. Лечение повреждений позвоночной артерии, вен шеи. Тактика
  5. Тактика при проникающих ранениях шеи. Диагностика, лечение
  6. Эпидемиология травм позвоночника, спинного мозга. Экономическое и социальное значение
  7. Хирургическая анатомия позвоночника. Кинематика
  8. Нестабильность позвоночника после травмы. Варианты
  9. Острая травма спинного мозга. Механизмы, морфология
  10. Клиника травмы спинного мозга. Диагностика

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: