Среди гражданского населения частота огнестрельных ранений позвоночника неуклонно растет. В условиях города огнестрельная травма (ОТ) позвоночника получила особенно широкое распространение. В последнее время на долю пулевых ранений приходится 13% от всех позвоночных травм, при этом пулевые ранения, как причина травмы позвоночника, уступают только падениям и дорожно-транспортным происшествиям.
Сегодня во многих городах огнестрельная травма занимает второе место среди основных причин повреждений спинного мозга.

По данным Национального центра статистики спинальной травмы с 1973 по 1982 г. 13% от всех повреждений спинного мозга составляли огнестрельные ранения. Но, как следует из опубликованных данных, уже с 1990 г. они стали второй основной причиной спинномозговой травмы, а частота огнестрельной травмы позвоночника достигла 25%.

Поражающая способность (или кинетическая энергия) пули прямо пропорциональна ее массе и, даже в большей степени, скорости (Е = 1/2mv2). Характер повреждения тканей зависит от энергии, которую теряет снаряд по мере прохождения через тело. Скорость движения низкоскоростной (низкоэнергетической) пули составляет 300 и менее м/сек, а высокоскоростной (высокоэнергетической) — около 600 м/сек.

Низкоскоростные пулевые снаряды или их фрагменты могут проявлять свои повреждающие свойства без прямого взаимодействия с тканями. В процессе прохождения пули формируется временная полость из-за растяжения мягких тканей. За счет ударной волны и кавитационного воздействия происходит разрушение тканей, степень которого зависит от кинетической энергии пулевого снаряда.

К травме нервных образований может привести не только прямой контакт, но и прохождение пули в непосредственной близости от спинного мозга. Но обычно для развития неврологического дефицита необходимо, чтобы пуля прошла через позвоночный канал или задержалась в нем.

Все огнестрельные ранения позвоночника обследуют согласно общепринятому алгоритму оказания помощи. Прежде чем сосредоточить внимание на позвоночнике, необходимо оценить и стабилизировать общее состояние пострадавшего. Детально оценивают неврологический статус по шкале Frankel или ASIA (ASIA Стандарты).

При ранениях шейных позвонков обязательно выполняют ангиографию и панэндоскопию, а в связи с увеличением риска осложнений не рекомендуется у гражданского населения проводить хирургическое обследование раневого канала, за исключением случаев нарастающей гематомы или разрыва сосуда.132 Огнестрельные ранения грудного отдела позвоночника могут сочетаться с повреждениями легких или сердца, а поясничного — с повреждения крупных сосудов, урогенитального тракта и органов брюшной полости.

В установленном порядке проводят обзорное рентгенологическое исследование и КТ для определения уровня повреждения и характера костной травмы. МРТ противопоказано из-за ферромагнетизма пулевых фрагментов и создаваемых ими артефактов. В острых ситуациях функциональную рентгенографию со сгибательной-разгибательной нагрузкой выполняют редко, но ее назначение возможно у пациентов в сознании или при подозрении на дестабилизацию позвоночника.
Считается, что огнестрельная травма позвоночника относится к категории стабильных, но последние публикации заставляют предположить, что стабильность не является гарантированной, особенно для шейного отдела.

Несмотря на то, что эффективность стероидов при свежей непрямой травме спинного мозга документально доказана, их роль при огнестрельной травме позвоночника менее ясна. Тем не менее, у пациентов с огнестрельной травмой, осложнившейся неврологическими расстройствами, авторы рекомендуют вводить метилпреднизолон болюсно в дозе 30 мг/кг и продолжать его введение по 5,4 мг/кг в час в виде инфузии в течение 24 часов. Эффективность профилактического назначения антибиотиков при лечении огнестрельных ранений также не ясна.

Обычно достаточно применять антибиотики широкого спектра действия в течение нескольких дней, за исключением огнестрельных травм с перфорацией полого органа. В таких случаях антибактериальные препараты могут назначаться сроком до 1-2 недель в сочетании с хирургической обработкой костной раны.

Декомпрессия спинного мозга по поводу неврологических расстройств показана только при условии усугубления неврологической симптоматики. Восстановление неврологических функций при этих частичных нарушениях имеет ограниченный характер, с повышенной частотой инфицирования и формирования ликворного свища.

Редко, но назначается извлечение пули. Задержавшиеся в просвете позвоночного канала пули или костные отломки могут стать причиной поздних неврологических расстройств и должны быть удалены до присоединения подобной симптоматики. Как отмечалось выше, пулю лучше удалить, если до попадания в позвоночник она перфорировала толстую кишку. Неизвлеченные пули редко вызывают проблемы, связанные с токсичностью свинца. Но свинцовая интоксикация вполне возможна при контакте пули с синовиальной жидкостью или ликвором, а также при ее вклинении в межпозвоночный диск.

При низкоскоростных огнестрельных переломах вероятность нестабильности позвоночника низкая, и таким больным обычно достаточно ортезной поддержки. Большинство из опубликованных случаев дестабилизации позвоночника, связанной с огнестрельной травмой, являются ятрогенными и обусловлены необдуманно проведенной декомпрессией. Недавно Isiklar и Lindsey сделали сообщение по случаям поздней дестабилизации позвоночника у больных с огнестрельной травмой, пролеченных неоперативным способом. Из всех установленных случаев нестабильности 75% приходились на шейный отдел позвоночника.

Поэтому при огнестрельной травме вероятность дестабилизации позвоночника существует и о ней всегда следует помнить, особенно при ранениях шейного отдела.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Осложнения лечения травм позвоночника. Проблемы спинальной хирургии"

1. Повреждения затылочно-шейного сочленения, перелом атланта. Диагностика, лечение
2. Повреждения атланто-аксиального сочленения. Диагностика, лечение
3. Повреждения нижнешейного отдела позвоночника. Диагностика, лечение
4. Компрессионные, взрывные переломы позвоночника. Диагностика, лечение
5. Повреждения грудного и поясничного отдела позвоночника. Диагностика, лечение
6. Огнестрельная травма позвоночника. Диагностика, лечение
7. Осложнения лечения травм позвоночника. Проблемы спинальной хирургии
8. Торакотомия при травме груди. Частота, история проблемы
9. Особенности травмы груди, торакоабдоминальных ранений. Тактика
10. Оценка пациентов с травмой груди. Лечение