Особенности травмы груди, торакоабдоминальных ранений. Тактика

Оценка и лечение пациентов с травмами груди принципиально различаются в зависимости от механизма, времени и сочетания повреждений. При тупых повреждениях груди многое может прояснить анамнез. При автомобильной травме данные предоставленные службой скорой медицинской помощи (СМП) о механизме повреждения, состоянии транспортного средства, степени его повреждения, направлении воздействия, наличии опрокидывания, трудного высвобождении и других повреждениях или смертях в транспортном средстве (признаки значительной передачи повреждающего усилия) могут дать подсказки для начала дальнейших исследований.

В то время как очевидно, что при большинстве проникающих травм груди необходимо выполнение торакостомии трубкой, оценка и лечение пациентов, у которых рана пересекает средостение, является серьезной проблемой. Ранее считалось, что во всех подобных случаях необходима операция. Однако не столь высокая, как предполагалось, частота тяжелых повреждений и встречающееся далеко не во всех случаях «пересечение средостения» привели к появлению рекомендаций эндоскопической, артериографической оценки и наблюдения.

Многофокусная спиральная компьютерная томография (КТ) обеспечивает разрешение для демонстрации траекторий, определяющих дальнейшие решения относительно обследования или операции. Немногие пациенты и не в крайнем случае теперь подвергаются эмпирической торакотомии по поводу повреждения средостения.

Торакотомия в экстренном стационаре в принципе показана пациентам, получившим проникающую травму, гемодинамически нестабильным, но лишенных признаков жизни. Более всего при этом выигрывают пациенты с проникающим повреждением груди, у которых время транспортировки было коротким и которые подверглись догоспитальной эндотрахеальной интубации.

В то время как эндотрахеальная интубация позволяет провести максимальную оксигенацию доступных клеток красной крови, гипервентиляция может далее понизить венозный возврат у этих заметно гиповолемичных пациентов. Повреждения, после которых можно выжить, обычно ограничиваются единственной органной системой, которую можно быстро поставить под контроль.

травма груди

Торакотомия в экстренном стационаре по поводу тупой травмы имела очень ограниченный эффект. Тупая травма чаще вызывает полиорганное повреждение, которое может вовлечь множество полостей. Торакотомия в экстренном стационаре при повреждениях вне грудной полости также приносит намного меньшую пользу. Из-за сдерживающих факторов и ограниченных ресурсов, в то время как многие продолжают агрессивно использовать торакотомию в экстренных условиях, большинство центров стали все более и более избирательными в отношении отбора пациентов для операции.

Таким образом, существует мнение, что пациенты, которые неспособны перенести кровяное давление более 70 мм рт. ст. после торакотомии в экстренном центре, не должны направляться в операционную. Решение относительно обеспечения пациента определяется конкретным случаем.

Торакоабдоминальные повреждения могут привести к значительным ошибкам при оценке. Это сложные повреждения и эмпирические вмешательства, часто приводит к первоначальному вскрытию не той полости. Признаки повреждения вне исследуемой полости часто отмечаются сначала анестезиологом. Нечеткие признаки, такие как необъяснимое ухудшение гемодинамики или увеличение дыхательного давления, могут заставить предположить повреждение в полости, которая еще не была обследована.

При первичном проникающем торакоабдоминальном ранении часто применяют торакостомию трубкой. Если отделяемое по плевральной трубке минимально, операционный подход сосредотачивается на брюшной полости. К сожалению, известно, что отделяемое по плевральной дренажной трубке может быть ненадежным признаком и создать ложное чувство безопасности. Помощь при решении обеспечат новейшие методы визуализации, такие как использование УЗИ для исключения гемоперикарда или гемоторакса. Таким образом, суждение о торакоабдоминальном повреждении требует значительной гибкости.

Широко исследовалась проблема по прекращению реанимации при остановке сердца. По мере приобретения опыта, особенно в популяционных исследованиях, сформировалось понимание, какие повреждения являются фатальными. Если это можно установить, то отпадает необходимость в транспортировке СМП и могут быть сохранены значительные ресурсы. Следует однако помнить, что по мере усовершенствования как в СМП, так и в реанимации, некоторые ранее считавшиеся фатальными повреждения теперь успешно излечиваются. Таким образом, важно, чтобы ярлык фатальности не приводил к беде. Нужно делать все возможное, чтобы в таких случаях клиническая оценка была всесторонней и современной.

По мере развития узкой специализации в области травмы значительной проблемой стала сертификация. Основной принцип состоит в том, что самый компетентный из доступных специалистов, способных оценить пациента или выполнить операцию, должен быть ответственным лицом. Травма — определенно хирургическая болезнь. Стационарная система лечения травмы должна гарантировать наличие хирургов, имеющих опыт лечения тяжело пострадавших пациентов. Без хирурга будет ограничен доступ к процедурам лечения опасных для жизни повреждений и их осложнений.

Альтернативно, торакостомия трубкой — более простая, потенциально спасающая жизнь процедура, которая может быть таковой у большого числа пациентов. Нехирурги, которые устанавливают плевральные дренажи, должны быть соответственно обучены и опытны; иначе частота осложнений повышается.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Оценка пациентов с травмой груди. Лечение"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме позвоночника, груди":
  1. Повреждения затылочно-шейного сочленения, перелом атланта. Диагностика, лечение
  2. Повреждения атланто-аксиального сочленения. Диагностика, лечение
  3. Повреждения нижнешейного отдела позвоночника. Диагностика, лечение
  4. Компрессионные, взрывные переломы позвоночника. Диагностика, лечение
  5. Повреждения грудного и поясничного отдела позвоночника. Диагностика, лечение
  6. Огнестрельная травма позвоночника. Диагностика, лечение
  7. Осложнения лечения травм позвоночника. Проблемы спинальной хирургии
  8. Торакотомия при травме груди. Частота, история проблемы
  9. Особенности травмы груди, торакоабдоминальных ранений. Тактика
  10. Оценка пациентов с травмой груди. Лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: