Кишечная лимфа при ОРДС. Маркеры

В течение длительного времени подразумевалось, что реперфузия ишемизированного кишечника может привести к поражению легких. В связи с тем, что ишемия/реперфузия кишечника является установленным фактом у пациентов с травмой и геморрагическим шоком, данное обстоятельство остается привлекательной гипотезой развития воспалительного повреждения легких. Тем не менее, любопытно, что убедительные доказательства того, что у человека воспалительные медиаторы покидают кишечник через воротную вену, отсутствуют. Данное обстоятельство стало основой для гипотезы Дайча о том, что выход провоспалительных веществ из кишечника может происходить по лимфатическим путям, а не с венозной кровью.

Данная интригующая гипотеза нашла поддержку в ходе исследовании животных моделей, включая выявление того факта, что отведение кишечной лимфы приводит к прекращению повреждения легких. Учитывая, что в настоящее время точно не известны медиаторы, участвующие в данном процессе, изменения тока лимфы, содержания в ней липидов и белков на фоне постгеморрагического шока являются областью активных исследований.

В дополнение к клиническим факторам риска, активно изучаются лабораторные прогностические показатели ОРДС. Биологические маркеры ОРДС имеют потенциальное значение по нескольким причинам. В дальнейшем они могут улучшить прогнозирование ОРДС у пациентов с любыми упомянутыми ранее клиническими факторами риска. Более того, они могут обеспечить столь необходимое понимание механизмов патогенеза ОПЛ. И наконец, они могут способствовать прогнозированию исхода у пациентов с установленным ОРДС. Содержание биологических маркеров может определяться как в плазме, так и в периферических дыхательных путях (с помощью бронхо-альвеолярного лаважа или непосредственно в жидкости, выделяющейся при отеке легкого). Данный анализ можно ориентировочно разделить на определение уровня белков, клеточно-специфических маркеров острого повреждения легких и маркеров острого воспаления.

Легочный эндотелий является активным участником развития ОПЛ. Таким образом, маркеры активации или повреждения эндотелия рассматривались как прогностические показатели развития ОРДС. Антиген фактора Виллебранда (vWF: Ag) достаточно интенсивно исследовался в качестве маркера дисфункции эндотелия. vWF: Ag в большом количестве синтезируется в клетках эндотелия сосудов и является чувствительным маркером активации или повреждения эндотелия.83 Выявлено 5-кратное по сравнению со здоровыми людьми повышение уровня vWF: Ag у 100 пациентов с ОПЛ (Carvallo et al). В исследование были включены только пациенты с нелегочным сепсисом, у трети из них развилось ОПЛ. Повышение уровня vWF: Ag (>45% выше контрольных показателей) характеризовалось 87% чувствительностью и 77% специфичностью в отношении развития ОПЛ.

Положительный прогностический уровень составил 65%. По результатам исследования гетерогенной группы пациентов в отношении риска ОРДС был сделан вывод о том, что несмотря на повышение уровня vWF: Ag среди пациентов группы риска, данный показатель не имеет значения при прогнозировании прогрессирования ОРДС (Moss et al). В дальнейшем усиливается активация, экспрессирование на эндотелии молекул адгезии, включая ICAM-1, VCAM-1, Е-селектин и Р-селектин. Данные вещества подвергаются протеолитическому распаду и могут существовать в циркуляторном русле в растворимых формах. Таким образом, данные молекулы являются мерой активации и повреждения эндотелия. Продемонстрировано повышение уровня ICAM-1 среди пациентов с тяжелой травмой, у которых в дальнейшем развилась полиорганная недостаточность. С другой стороны, уровень растворимого Е- и Р-селектина в плазме (оцениваемый при поступлении) не имел прогностического значения для ОПЛ. Проведено исследование уровня Е-селектина и ICAM-1 у пациентов с риском развития ОРДС (включая пациентов с травмой и сепсисом) (Moss et al).90 Уровень Е-селектина и ICAM-1 был значимо выше среди пациентов с сепсисом по сравнению с пациентами с травмой.

Более того, у пациентов с травмой данный показатель не отличался от контрольной группы здоровых добровольцев. Указанное различие между пациентами с травмой и сепсисом увеличивалось в начале развития ОРДС.

острый респираторный дистресс синдром

Предполагается, что нарушение проницаемости при ОРДС имеет генерализованный характер и не ограничивается сосудами легких. Изучается взаимосвязь между посттравматической дисфункцией легких и системной проницаемостью капилляров. Выявлено, что среди пациентов с травмой, поступивших в стационар, отмечалось раннее посттравматическое усиление микроальбуминурии (Gosling et al). У большинства пациентов данный показатель быстро приходил в норму; тем не менее, отмечается выраженная взаимосвязь между нарушением функции легких и стойкой повышенной экскрецией альбумина с мочой. В дальнейшем отмечалось, что скорость экскреции альбумина с мочой является индикатором повышенной проницаемости капилляров при посттравматическом остром повреждении легких в течение восьми часов после поступления в стационар. Более того, скорость экскреции альбумина является достаточно точным прогностическим фактором развития дисфункции легких и ОРДС. Скорость экскреции альбумина, превышающая 130 мкг в минуту, обладала положительным (85%) и отрицательным (95%) прогностическим значением.

Хорошо известна важность легочного эпителиального барьера при ОПЛ. Поддержание функции альвеолярного эпителия является важным для выздоровления при ОПЛ. В отличие от изменений эндотелия специфические гистологические маркеры повреждения альвеолярного эпителия отсутствуют. В самых ранних отчетах о ОРДС отмечены аномалии сурфактанта. Липиды и белки сурфактанта синтезируются и выделяются альвеолярными эпителиальными клетками II типа. Содержание сурфактант-ассоциированных белков SP-A и SP-B в бронхоальвеолярной жидкости снижается у пациентов с ОРДС и риском развития ОРДС. В легких также содержится большая популяция альвеолярных и интерстициальным макрофагов. Эти клетки являются важным источником провоспалительных цитокинов.

По результатам недавнего исследования выявлены некоторые изменения популяций клеток в бронхоальвеолярной жидкости пациентов с ОРДС. Преобразование нейтрофилии бронхоальвеолярной жидкости в преобладание макрофагов сочетается с восстановлением повреждения легких и лучшим исходом.

В общем считается, что нейтрофилы важны в патогенезе ОРДС. Нейтрофилы вызывают повреждение тканей путем двух механизмов: высвобождения протеаз (таких как эластаза) и продукции активных форм кислорода. Каждый из указанных показателей оценивался в бронхоальвеолярной жидкости пациентов для прогнозирования развития ОРДС. Отмечено значимое повышение эластазы в плазме в раннем периоде мультисистемной травмы (Gorden et al). По результатам данного исследования в дальнейшем было выявлено, что уровень эластазы в плазме значимо повышается среди пациентов, у которых в дальнейшем развивается ОРДС, по сравнению с теми, у кого он не развивается. Тем не менее, отмечается значимое частичное совпадение уровня эластазы плазмы в двух группах пациентов. Молекулы адгезии нейтрофилов также являются возможными маркерами развития ОРДС. Исходная концентрация растворимого L-селектина в плазме была значимо ниже среди пациентов, у которых в дальнейшем развился ОРДС, по сравнению с теми, у кого он не развился; тем не менее, как и в отношении эластазы, отмечалось значимое частичное совпадение показателей.

Значимое повышение экспрессирования рецепторов CD11/CD18, 6ета2-интегрина, отмечалось на поверхности циркулирующих в легочной артерии нейтрофилов пациентов с риском развития посттравматического ОРДС. Несмотря на раннюю тканевую секвестрацию нейтрофилов и снижение уровня циркулирующих нейтрофилов, отмечаемые у пациентов с посттравматической полиорганной недостаточностью, не доказана диагностическая значимость изменений уровня периферических лейкоцитов и нейтрофилов при прогнозировании развития ОРДС. Сходным образом с ОРДС сочетается тромбоцитопения; тем не менее, достоверность или специфичность данного показателя в качестве прогностического фактора развития повреждения легких не доказана.

Содержание цитокинов в циркулирующей крови и брон-хо-альвеолярной жидкости по существу также является прогностическим фактором ОРДС. Цитокины являются полипептидными молекулами с различными биологическими функциями, многие из которых так или иначе воздействуют на воспалительный процесс. Наиболее подробно в отношении взаимосвязи с ОРДС исследованы фактор некроза опухолей-альфа (ФНО-а), интерлейкин-1b (ИЛ-1b), интерлейкин-6 и интерлейкин-8. По результатам исследований прогностический уровень основных цитокинов при сепсисе (ФНО-а и ИЛ-b) при ОРДС получены отрицательные или смешанные результаты. ИЛ-8 является хемоатрактантом нейтрофилов, уровень которого исследовался как в плазме, так и в бронхоальвеолярной жидкости. Уровень ИЛ-8 в плазме повышается после травмы, но не является стойким прогностическим фактором развития ОРДС. Тем не менее, уровень ИЛ-8 в плазме сложно интерпретировать, так как эритроциты связываются с данным цитокином. По результатам исследования 29 пациентов с риском развития ОРДС выявлено, что уровень ИЛ-8 с бронхоальвеолярной жидкости был значимо выше среди пациентов, у которых в дальнейшем отмечалось прогрессирование ОРДС (Donnelly et al).

Как обсуждалось ранее, в качестве причины и прогностического фактора развития ОРДС также исследовалась система комплемента. Активация комплемента приводит к аккумуляции нейтрофилов в легких и часто связана с ОРДС.

Липидные медиаторы, такие как фактор активации тромбоцитов и лейкотриены, являются сильными воспалительными стимулами, связанными с ОРДС. Тем не менее, необходимо определить, являются ли данные медиаторы достоверными и точными прогностическими показателями ОРДС среди пациентов группы риска. Считается, что активные формы кислорода и тесно связанные с ними активные формы азота, высвобождаемые активированными нейтрофилами и макрофагами, являются основными факторами развития ОРДС. В связи с нестабильностью данных радикалов исследования сосредоточены на определении уровня пероксида водорода, нитрозилированных веществ и уровня антиоксидантов в различных биологических жидкостях. Уровень каталазы и дисмутазы диоксида марганца повышается в сыворотке пациентов с высоким риском развития ОРДС.

- Читать далее "Патофизиология острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС). Отек легких"

Оглавление темы "Острый респираторный дистресс синдром - ОРДС":
  1. Макрофаги острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС). Легочный эндотелий
  2. Кишечная лимфа при ОРДС. Маркеры
  3. Патофизиология острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС). Отек легких
  4. Газообмен при остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС). Механика легких
  5. Диагностика острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС). Методы терапии
  6. Поддержание гемодинамики при остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС). Инфузионная терапия
  7. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) при остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС). Принципы
  8. Положительное давление в конце выдоха при остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС). Эффективность
  9. ИВЛ с управляемым давлением при ОРДС. Премиссивная гиперкапния
  10. Управление давлением ИВЛ при ОРДС. Вентиляция с обратным соотношением вдоха/выдоха

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: