Положительное давление в конце выдоха при остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС). Эффективность

Положительное давление в конце выдоха является одним из нескольких методов повышения среднего давления в дыхательных путях и улучшения оксигенации. Впервые использование данного метода при искусственной вентиляции пациентов с острым респираторным дистресс синдромом было предложено в 1967 г. (Ashbaugh et al). С тех пор положительное давление в конце выдоха стало ключевым элементом всех подходов к проведению искусственной вентиляции при остром респираторном дистресс синдроме.

Данный метод приводит к улучшению оксигенации за счет увеличения объема легких и повышению функциональной остаточной емкости легких (ФОБ) за счет восстановления спавшихся альвеол. Более того, внесосудистая жидкость в легких переходит из альвеол в интерстициальное пространство. Суммарное воздействие заключается в увеличении общей поверхности альвеол, участвующих в газообмене, и уменьшению фракции шунтированной крови. Использование положительного давления в конце выдоха у пациентов с ОРДС преследует две цели: адекватную доставку кислорода в ткани и снижение фракции FIО2 до нетоксичных величин (в целом до 0,6). Тем не менее, повышение положительного давления в конце выдоха выше определенного уровня обладает рядом неблагоприятных эффектов.

За счет повышения давления внутри грудной клетки возможно значимое снижение венозного возврата и сердечного выброса. Данное обстоятельство может привести к снижению доставки кислорода в ткани, несмотря на улучшение сатурации кислорода в артериальной крови. Данный эффект усиливается у пациентов с гиповолемений и может быть устранен с помощью увеличения интраваскулярного объема. Угнетение сердечной деятельности редко отмечается при уровне положительного давления в конце выдоха 10 см водн. ст. или ниже. В случае, если необходимо положительное давление в конце выдоха более 10 см водн. ст., следует рассмотреть возможность катетеризации легочной артерии для оценки преднагрузки и мониторирования влияния на доставку кислорода. Важно помнить, что положительное давление в конце выдоха может увеличивать измеряемое давление заклинивания в легочных капиллярах, так как часть повышения среднего давления в дыхательных путях, возникающего в результате положительного давления в конце выдоха, передается в сосудистую сеть. Измерение индекса конечного диастолического давления правого желудочка в данных условиях может служить более точным показателем преднагрузки.

Положительное давление в конце выдоха также может привести в перерастяжению альвеол с компрессией и облитерацией окружающих легочных капилляров. Такое перерастяжение альвеол в действительности может привести к ухудшению оксигенации за счет увеличения фракции шунтированной крови. Более того, возможно увеличение «мертвого пространства», что приведет к увеличению необходимой минутной вентиляции. В итоге положительное давление в конце выдоха может приводить к недостаточному распределению дыхательного объема и давления, приводя к перерастяжению нормально вентилируемых отделов легких. Данная гиперинфильтративная форма повреждения легких может привести к баротравме, описываемой как «волюмотравма».

Оптимальный подход к обеспечению положительного давления в конце выдоха при ОРДС остается предметом обсуждения. Предложено несколько стратегий определения оптимального положительного давления в конце выдоха. «Наилучшим положительным давлением в конце выдоха» является такое давление, при котором достигается максимальная статическая растяжимость легких. «Оптимальным положительным давлением в конце выдоха» является такое давление, при котором отмечается минимальное шунтирование крови. «Предпочтительным положительным давлением в конце выдоха» является давление, обеспечивающее максимальную доставку кислорода. Наиболее консервативным подходом является использование «минимального положительного давления в конце выдоха», которое используется для снижения фракции FiO2 до нетоксических величин (0,5-0,6) на фоне поддержания адекватной оксигенации артериальной крови. По результатам сетевых исследований ОРДС, в ходе которых проводилось сравнение высокого и низкого положительного давления в конце выдоха при стратегии низкого дыхательного объема, явных различий исходов выявлено не было.

острый респираторный дистресс синдром

Учитывая потенциальные неблагоприятные эффекты, следует удерживать положительное давление в конце выдоха между уровнем, обеспечивающим удовлетворительное влияние на давление плато вдоха (пиковое альвеолярное давление), поддерживая таким образом адекватную оксигенацию, и уровнем, позволяющим избегать повторного спадания альвеол во время выдоха. На ранних стадиях лечения пациентов с острым повреждением легких должна проводиться надлежащая оценка положительного давления в конце выдоха. В рамках данной оценки проводится измерение газов крови и гемодинамики исходно и при поэтапном увеличении положительного давления в конце выдоха. Один шаг увеличения положительного давления в конце выдоха обычно равен 5 см водн. ст., а его влияние (изменение таких показателей как РаСО2, насыщение кислородом артериальной крови, давление в дыхательных путях, сердечный выброс и т.д.) оценивается через 15-30 минут.

Учитывая недавно разработанные стратегии искусственной вентиляции с акцентом на методики с ограничением давления, наиболее логичным кажется метод «минимального положительного давления в конце выдоха». Данный подход сочетался с меньшей частотой баротравмы и нарушений работы сердца.153 Тем не менее, использование минимального положительного давления в конце выдоха не влияет на возможные повреждения в результате повторного раскрытия и спадания альвеол при каждом вдохе. Данное обстоятельство является основой стратегии «открытого легкого». Статические кривые «давление-объем» используются для выбора уровня положительного давления в конце выдоха, превышающего нижнюю точку перелома, что позволяет предотвратить спадание альвеол в конце выдоха. Несмотря на интерес к данному подходу, возможны трудности при построении и внедрении статических кривых «давление-объем».

С практической точки зрения оценка положительного давления в конце выдоха зачастую начинается в ответ на усиление гипоксемии. Определение оптимального или минимального положительного давления в конце выдоха проводится следующим образом. Исходное положительное давление в конце выдоха устанавливается на уровне 10 мм водн. ст., показатель Vt = 6 мл/кг идеальной массы тела. Если отмечается уменьшение сатурации, пациенту проводится двухминутная контролируемая вентиляция с управляемым объемом с пиковым давлением на выдохе = 20 см водн. ст., частотой дыхания 10 в минуту, соотношением I:E = 1:1, повышением положительного давления в конце выдоха приблизительно на две минуты до 25-40 см водн. ст. Проводится мониторинг сердечно-легочной нестабильности, так как описанные мероприятия могут привести к стойкой гипо-вентиляции во время изменения режима.

Происходит возврат к прежнему режиму вентиляции, а в случае повторного снижения сатурации повторяется описанное изменение режима на две минуты с последующим возвратом к исходному режиму за исключением положительного давления в конце выдоха, которое повышается на 2,5-5 см водн. ст. Данный процесс повторяется необходимое количество раз до достижения стабильной сатурации кислорода.

По мере восстановления повреждения легких следует прекратить использовать положительное давление в конце выдоха, так как происходит улучшение растяжимости легких, уменьшение шунтированной фракции и уменьшение «мертвого пространства». Тем не менее преждевременные попытки прекращения использования положительного давления в конце выдоха приводят только к отсрочке восстановления повреждения легких и увеличивают продолжительность потребности в искусственной вентиляции. Прекращение использования положительного давления в конце выдоха должно проводиться определенным образом. Положительное давление в конце выдоха постепенно снижается на 2,5-5 см водн. ст. с параллельным мониторингом сатурации кислорода артериальной крови (газового состава артериальной крови или оксиметрии). В целом следует увеличивать дыхательный объем для поддержания среднего давления в дыхательных путях и достижения частоты дыхания, наиболее комфортной для пациента.

Значимое снижение РаО2 должно быть основанием для быстрого возврата к предыдущему уровню положительного давления в конце выдоха. При развитии коллапса альвеол и снижения ФОЕ следует повысить положительное давление в конце выдоха и увеличить длительность его применения. В целом положительное давление в конце выдоха не следует снижать более чем на 3-5 см водн. ст. в течение 12 часов.

- Читать далее "ИВЛ с управляемым давлением при ОРДС. Премиссивная гиперкапния"

Оглавление темы "Острый респираторный дистресс синдром - ОРДС":
  1. Макрофаги острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС). Легочный эндотелий
  2. Кишечная лимфа при ОРДС. Маркеры
  3. Патофизиология острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС). Отек легких
  4. Газообмен при остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС). Механика легких
  5. Диагностика острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС). Методы терапии
  6. Поддержание гемодинамики при остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС). Инфузионная терапия
  7. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) при остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС). Принципы
  8. Положительное давление в конце выдоха при остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС). Эффективность
  9. ИВЛ с управляемым давлением при ОРДС. Премиссивная гиперкапния
  10. Управление давлением ИВЛ при ОРДС. Вентиляция с обратным соотношением вдоха/выдоха

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: