Положительное давление в конце выдоха при остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС). Эффективность
Положительное давление в конце выдоха является одним из нескольких методов повышения среднего давления в дыхательных путях и улучшения оксигенации. Впервые использование данного метода при искусственной вентиляции пациентов с острым респираторным дистресс синдромом было предложено в 1967 г. (Ashbaugh et al). С тех пор положительное давление в конце выдоха стало ключевым элементом всех подходов к проведению искусственной вентиляции при остром респираторном дистресс синдроме.
Данный метод приводит к улучшению оксигенации за счет увеличения объема легких и повышению функциональной остаточной емкости легких (ФОБ) за счет восстановления спавшихся альвеол. Более того, внесосудистая жидкость в легких переходит из альвеол в интерстициальное пространство. Суммарное воздействие заключается в увеличении общей поверхности альвеол, участвующих в газообмене, и уменьшению фракции шунтированной крови. Использование положительного давления в конце выдоха у пациентов с ОРДС преследует две цели: адекватную доставку кислорода в ткани и снижение фракции FIО2 до нетоксичных величин (в целом до 0,6). Тем не менее, повышение положительного давления в конце выдоха выше определенного уровня обладает рядом неблагоприятных эффектов.
За счет повышения давления внутри грудной клетки возможно значимое снижение венозного возврата и сердечного выброса. Данное обстоятельство может привести к снижению доставки кислорода в ткани, несмотря на улучшение сатурации кислорода в артериальной крови. Данный эффект усиливается у пациентов с гиповолемений и может быть устранен с помощью увеличения интраваскулярного объема. Угнетение сердечной деятельности редко отмечается при уровне положительного давления в конце выдоха 10 см водн. ст. или ниже. В случае, если необходимо положительное давление в конце выдоха более 10 см водн. ст., следует рассмотреть возможность катетеризации легочной артерии для оценки преднагрузки и мониторирования влияния на доставку кислорода. Важно помнить, что положительное давление в конце выдоха может увеличивать измеряемое давление заклинивания в легочных капиллярах, так как часть повышения среднего давления в дыхательных путях, возникающего в результате положительного давления в конце выдоха, передается в сосудистую сеть. Измерение индекса конечного диастолического давления правого желудочка в данных условиях может служить более точным показателем преднагрузки.
Положительное давление в конце выдоха также может привести в перерастяжению альвеол с компрессией и облитерацией окружающих легочных капилляров. Такое перерастяжение альвеол в действительности может привести к ухудшению оксигенации за счет увеличения фракции шунтированной крови. Более того, возможно увеличение «мертвого пространства», что приведет к увеличению необходимой минутной вентиляции. В итоге положительное давление в конце выдоха может приводить к недостаточному распределению дыхательного объема и давления, приводя к перерастяжению нормально вентилируемых отделов легких. Данная гиперинфильтративная форма повреждения легких может привести к баротравме, описываемой как «волюмотравма».
Оптимальный подход к обеспечению положительного давления в конце выдоха при ОРДС остается предметом обсуждения. Предложено несколько стратегий определения оптимального положительного давления в конце выдоха. «Наилучшим положительным давлением в конце выдоха» является такое давление, при котором достигается максимальная статическая растяжимость легких. «Оптимальным положительным давлением в конце выдоха» является такое давление, при котором отмечается минимальное шунтирование крови. «Предпочтительным положительным давлением в конце выдоха» является давление, обеспечивающее максимальную доставку кислорода. Наиболее консервативным подходом является использование «минимального положительного давления в конце выдоха», которое используется для снижения фракции FiO2 до нетоксических величин (0,5-0,6) на фоне поддержания адекватной оксигенации артериальной крови. По результатам сетевых исследований ОРДС, в ходе которых проводилось сравнение высокого и низкого положительного давления в конце выдоха при стратегии низкого дыхательного объема, явных различий исходов выявлено не было.
Учитывая потенциальные неблагоприятные эффекты, следует удерживать положительное давление в конце выдоха между уровнем, обеспечивающим удовлетворительное влияние на давление плато вдоха (пиковое альвеолярное давление), поддерживая таким образом адекватную оксигенацию, и уровнем, позволяющим избегать повторного спадания альвеол во время выдоха. На ранних стадиях лечения пациентов с острым повреждением легких должна проводиться надлежащая оценка положительного давления в конце выдоха. В рамках данной оценки проводится измерение газов крови и гемодинамики исходно и при поэтапном увеличении положительного давления в конце выдоха. Один шаг увеличения положительного давления в конце выдоха обычно равен 5 см водн. ст., а его влияние (изменение таких показателей как РаСО2, насыщение кислородом артериальной крови, давление в дыхательных путях, сердечный выброс и т.д.) оценивается через 15-30 минут.
Учитывая недавно разработанные стратегии искусственной вентиляции с акцентом на методики с ограничением давления, наиболее логичным кажется метод «минимального положительного давления в конце выдоха». Данный подход сочетался с меньшей частотой баротравмы и нарушений работы сердца.153 Тем не менее, использование минимального положительного давления в конце выдоха не влияет на возможные повреждения в результате повторного раскрытия и спадания альвеол при каждом вдохе. Данное обстоятельство является основой стратегии «открытого легкого». Статические кривые «давление-объем» используются для выбора уровня положительного давления в конце выдоха, превышающего нижнюю точку перелома, что позволяет предотвратить спадание альвеол в конце выдоха. Несмотря на интерес к данному подходу, возможны трудности при построении и внедрении статических кривых «давление-объем».
С практической точки зрения оценка положительного давления в конце выдоха зачастую начинается в ответ на усиление гипоксемии. Определение оптимального или минимального положительного давления в конце выдоха проводится следующим образом. Исходное положительное давление в конце выдоха устанавливается на уровне 10 мм водн. ст., показатель Vt = 6 мл/кг идеальной массы тела. Если отмечается уменьшение сатурации, пациенту проводится двухминутная контролируемая вентиляция с управляемым объемом с пиковым давлением на выдохе = 20 см водн. ст., частотой дыхания 10 в минуту, соотношением I:E = 1:1, повышением положительного давления в конце выдоха приблизительно на две минуты до 25-40 см водн. ст. Проводится мониторинг сердечно-легочной нестабильности, так как описанные мероприятия могут привести к стойкой гипо-вентиляции во время изменения режима.
Происходит возврат к прежнему режиму вентиляции, а в случае повторного снижения сатурации повторяется описанное изменение режима на две минуты с последующим возвратом к исходному режиму за исключением положительного давления в конце выдоха, которое повышается на 2,5-5 см водн. ст. Данный процесс повторяется необходимое количество раз до достижения стабильной сатурации кислорода.
По мере восстановления повреждения легких следует прекратить использовать положительное давление в конце выдоха, так как происходит улучшение растяжимости легких, уменьшение шунтированной фракции и уменьшение «мертвого пространства». Тем не менее преждевременные попытки прекращения использования положительного давления в конце выдоха приводят только к отсрочке восстановления повреждения легких и увеличивают продолжительность потребности в искусственной вентиляции. Прекращение использования положительного давления в конце выдоха должно проводиться определенным образом. Положительное давление в конце выдоха постепенно снижается на 2,5-5 см водн. ст. с параллельным мониторингом сатурации кислорода артериальной крови (газового состава артериальной крови или оксиметрии). В целом следует увеличивать дыхательный объем для поддержания среднего давления в дыхательных путях и достижения частоты дыхания, наиболее комфортной для пациента.
Значимое снижение РаО2 должно быть основанием для быстрого возврата к предыдущему уровню положительного давления в конце выдоха. При развитии коллапса альвеол и снижения ФОЕ следует повысить положительное давление в конце выдоха и увеличить длительность его применения. В целом положительное давление в конце выдоха не следует снижать более чем на 3-5 см водн. ст. в течение 12 часов.
- Читать далее "ИВЛ с управляемым давлением при ОРДС. Премиссивная гиперкапния"
Оглавление темы "Острый респираторный дистресс синдром - ОРДС":- Макрофаги острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС). Легочный эндотелий
- Кишечная лимфа при ОРДС. Маркеры
- Патофизиология острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС). Отек легких
- Газообмен при остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС). Механика легких
- Диагностика острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС). Методы терапии
- Поддержание гемодинамики при остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС). Инфузионная терапия
- Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) при остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС). Принципы
- Положительное давление в конце выдоха при остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС). Эффективность
- ИВЛ с управляемым давлением при ОРДС. Премиссивная гиперкапния
- Управление давлением ИВЛ при ОРДС. Вентиляция с обратным соотношением вдоха/выдоха