Кардиогенный шок. Диагностика и лечение

Причиной кардиогенного шока является недостаточность циркуляторного насоса, ведущая к снижению кровотока и последующей тканевой гипоксии. Неадекватная функция сердца после закрытой травмы груди может быть следствием ушиба миокарда, инфаркта миокарда или повреждения клапанов. Так как средний возраст популяции увеличивается, то распространенность сопутствующих заболеваний у пациентов с травмой также будет увеличиваться.

Пожилые пациенты с предсуществующим заболеванием сердца при травматическом стрессе будут более подвержены острому инфаркту миокарда или значительной аритмии, которые также могут вызвать сердечную недостаточность и кардиогенный шок.

Снижение сердечного выброса или сократимости даже при адекватном внутрисосудистом объеме (преднагрузка) может привести к недостаточной перфузии капиллярного ложа и рефлекторному симпатическому выбросу. Повышенная симпатическая стимуляция сердца, либо через прямую нервную импульсацию, либо циркулирующими катехоламинами, увеличивает частоту сердечных сокращений, интенсивность сокращения миокарда и потребление миокардом кислорода.

Пациенты с органическими, ограничивающими кровоток стенозами коронарных артерий могут быть не в состоянии увеличить коронарную перфузию для удовлетворения повышенных потребностей миокарда в кислороде, и эта ситуация, в свою очередь, еще более увеличивает риск повреждения миокарда.

Сниженный сердечный выброс уменьшает кровоток в коронарных артериях, приводя к увеличению потребности миокарда в кислороде при одновременном уменьшении его доставки. Острая сердечная недостаточность может также привести к скоплению жидкости в микроциркуляторном ложе легких, ухудшая проникновение кислорода из альвеолярного пространства и еще больше нарушая доставку кислорода к миокарду.

кардиогенный шок

Диагностика кардиогенного шока

Быстрое выявление пациента с недостаточностью насосной функции и проведение коррегирующих мероприятий является решающим для предотвращения дальнейшего уменьшения сердечного выброса после такого повреждения. Если не удастся восполнить повышенную потребность миокарда в кислороде, разовьется прогрессирующая и непрерывная сердечная недостаточность.

Закрытая травма сердца редко бывает достаточно тяжелой, чтобы вызвать насосную недостаточность, но проявления шока у пациента с повышенным риском должны возбудить подозрения. Признаки закрытой травмы груди, такие как перелом грудины, множественные переломы ребер, болезненность или гематомы в грудной стенке или в проекции сердца, либо анамнестическое указание на прямой удар в область сердца могут вызвать подозрение о повышенном риске закрытой травмы сердца.

Пожилые пациенты с предсуществующим заболеванием сердца имеют повышенный риск связанных с повреждением осложнений со стороны сердца, включая сердечную недостаточность. Более того, пожилые пациенты с заболеванием сердца имеют повышенный риск развития первичного сердечного приступа, который вызывает обморок, падение или потерю способности управлять транспортным средством, что ведет к попаданию в центр травмы. Определить частоту последнего состояния может быть трудно.

Диагностика кардиогенного шока включает выявление у соответствующего пациента нарушения функции сердца или острой сердечной недостаточности. Так как пациенты с закрытым повреждением сердца обычно имеют полиорганную травму, необходимо исключить геморрагический шок вследствие внутрибрюшного, внутригрудного кровотечения и кровотечения из переломов.

Большинство случаев закрытого повреждения сердца купируется самостоятельно без отдаленных последствий. У относительно небольшого числа пациентов с закрытым повреждением сердца разовьется дисфункция сердечного насоса и это те пациенты, у которых кардиогенный шок обычно проявляется рано. Поэтому установление диагноза закрытого повреждения сердца проводится по исключении других причин шока и при выявлении значительного нарушения функции сердца.

Оно обычно включает измерение сердечного выброса путем катетеризации легочной артерии или регистрацию нарушений движений сердечной стенки или других проявлений сердечной недостаточности при электрокардиографии. Инвазивный мониторинг гемодинамики с помощью катетера в легочной артерии может выявить сокращение сердечного выброса и повышение давления в легочной артерии. Катетер в легочной артерии может также регистрировать ответ на лечение.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) дает превосходный обзор области сердца, которому не мешает скопившийся под кожей воздух, повязки на ранах грудной стенки, плевральные дренажи и неблагоприятное телосложение, которое может затруднить оценку функции сердца при эхокардиографии через грудную стенку. Однако быстрая оценка функции сердца с помощью ЧПЭхоКГ может быть проблематичной при наличии тяжелой травмы шеи, челюстно-лицевой травмы или нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника, которые могут мешать введению датчика.

Для выполнения ЧПЭхоКГ также требуется опытный ультрасонографист, которого может не быть в клинике в любое время. Хирургитравматологи становятся все более опытными в применении УЗИ, как части первичного обследования. Наряду с тем, что чувствительность выполняемого хирургом ультразвукового исследования при диагностике проникающих ранений сердца может быть высокой, эффективность оценки работы сердца, как компонента УЗИ при травме, не установлена.

кардиогенный шок

Лечение кардиогенного шока

Пациенты с закрытым повреждением сердца часто имеют сочетанные повреждения, которые вызывают гиповолемию, и увеличение внутрисосудистого объема, как начальное действие, может значительно улучшить перфузию. Однако гиперволемия может усугубить физиологические расстройства, вызываемые нарушением функции сердца, и должна быть исключена.

При глубокой дисфункции сердца, для улучшения сократимости миокарда и производительности сердца может быть показана инотропная поддержка. Добутамин преимущественно стимулирует b1-рецепторы сердца, увеличивая сердечный выброс, но может также расширять периферическое русло, снижая общее периферическое сопротивление и системное кровяное давление через воздействие на b2-рецепторы. Поэтому перед проведением терапии добутамином необходимо обеспечение адекватной преднагрузки и внутрисосудистого объема.

Допамин стимулирует а рецепторы (сокращение сосудов), b1-рецепторы (стимуляция сердца) и b2-рецепторы (расширение сосудов), с преобладанием воздействия на b рецепторы при малых дозах. Эпинефрин стимулирует а- и b-рецепторы и может увеличить сократимость сердца и частоту сердечных сокращений, но может также вызвать выраженную периферическую вазоконстрикцию, которая затем ухудшит производительность сердца.

Важно уравновешивать благоприятные воздействия улучшенной производительности сердца и потенциальные побочные действия избыточной рефлекторной тахикардии и периферической вазоконстрикции. Это требует последовательных оценок тканевой перфузии, включая заполнение капилляров после нажатия, характеристик периферического пульса, адекватности диуреза и улучшения лабораторных параметров реанимации, таких как рН артериальной крови, дефицит оснований и лактат.

Если сердечная функция не чувствительна к кардиотоникам, может потребоваться механическая поддержка кровообращения с помощью внутриаортального баллонного насоса. Его можно вводить лежачему больному в отделении интенсивной терапии через бедренную артерию, либо секционно, либо пункционно. Энергичная поддержка кровообращения у пациентов с нарушением функции сердца вследствие его предсуществующего заболевания приводит к более широкому применению таких устройств и к большей осведомленности в их эксплуатации у врачей и медсестер, оказывающих неотложную помощь.

Приоритетами лечения пациентов, страдающих инфарктом миокарда после травмы, должно быть сохранение функции миокарда и сердца, что достигается обеспечением адекватной системной доставки кислорода и оксигенации периферических тканей, поддержанием адекватной преднагрузки с разумным восполнением объема, минимизацией симпатического выброса путем адекватного обезболивания и нормализацией электролитного дисбаланса.

Использование антикоагулянтной и тромболитической терапии для лечения острого коронарного синдрома будет зависеть от сопутствующих повреждений и степени риска вторичного полостного кровотечения. У пациентов с сердечной недостаточностью вследствие острого инфаркта миокарда может быть полезна фармакологическая или механическая поддержка кровообращения, сходная с таковой при сердечной недостаточности, связанной с закрытой травмой сердца.

Существуют дополнительные фармакологические средства, полезные для пациентов с ишемией миокарда вызванной заболеванием коронарных артерий. Они включают бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений и потребления миокардом кислорода, нитраты для поддержания коронарного кровотока путем вазодилатации, и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) для уменьшения опосредуемого АПФ спазма сосудов, увеличивающего рабочую нагрузку на миокард и потребление кислорода.

Отдельные пациенты, не имеющие значительных сочетанных повреждений, могут быть кандидатами на коронарографию и последующие улучшающие кровоток процедуры, такие как транслюминальная ангиопластика, стентирование коронарных артерий или экстренное шунтирование коронарных артерий.

- Вернуться в раздел сайта "травматология"

Оглавление темы "Неотложная помощь пациентам с травмой":
  1. Интубация при травме шейного отдела позвоночника. Особенности
  2. Интубация при термических ожогах. Особенности
  3. Интубация пациентов с травмой мозга. Особенности
  4. Особенности дыхательных путей детей. Анатомия и физиология
  5. Интубация дыхательных путей детей. Оснащение и техника
  6. Экстренные манипуляции с дыхательными путями пациента с травмой. Тактика
  7. Трудные дыхательные пути для интубации. Прогнозирование, техника
  8. Осложнения экстренной интубации дыхательных путей. Виды и частота
  9. Неврогенный шок. Диагностика и лечение
  10. Кардиогенный шок. Диагностика и лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: