Интубация при термических ожогах. Особенности

При термической травме к нарушению проходимости дыхательных путей могут приводить многие сценарии. После термической травмы, отек дыхательных путей с обструкцией имеет много причин, включая обширные ожоги и шок, который лечат большим объемом кристаллоидных растворов, циркулярные ожоги грудной стенки, прямые термические или химические повреждения губ, языка или глотки и ингаляционные повреждения.

Курс расширенного жизнеобеспечения при ожогах, сходный с курсом ATLS, подчеркивает приоритет обеспечения проходимости дыхательных путей при термических и ингаляционных повреждениях.

Частота вдыхания дыма, наиболее частого ингаляционного повреждения, составляет приблизительно 20% у всех пациентов, поступающих в ожоговые центры I уровня что, приводит к смерти в 5-8% случаев. Ингаляционное повреждение может затронуть каждую из трех отдельных областей дыхательного тракта, надгортанную, трахеобронхиальную и паренхиматозную. Ингаляционное повреждение определяется, как вдыхание перегретых газов, пара, горячих жидкостей или ядовитых продуктов неполного сгорания.

Ингаляционное повреждение вызывает ряд физиологических расстройств, включая следующие:
1) утрата проходимости дыхательных путей из-за отека слизистой;
2) бронхоспазм вследствие вдыхания раздражителей;
3) внутрилегочное шунтирование из-за вызванной отеком слизистой и вязкими эндобронхиальными отложениями окклюзии мелких дыхательных путей;
4) сниженная податливость вследствие коллапса и заполнения жидкостью альвеол с нарушением соотношения вентиляции и кровотока;
5) пневмония и трахеобронхит после утраты функции реснитчатого эпителия; и
6) дыхательная недостаточность вследствие сочетания вышеперечисленных факторов.

интубация пациента с ожогами

Повреждения развиваются со временем, и паренхимная дисфункция легких часто минимальна 24-72 часов.
Нормальная оксигенация и рентгенография органов грудной клетки не исключают диагноза, и причиной ранней смерти от вдыхания дыма наиболее часто оказывается нарушение дыхательных путей. Недавние согласованные рекомендации Американской ожоговой ассоциации (ABA) утверждают следующее: «Ингаляционное повреждение подозревается при наличии одного из характерных моментов анамнеза (воздействие горячих газов, пара или продуктов горения в замкнутом пространстве), физикального обследования (обожженные волосы в ноздрях и мокрота с угольной примесью), или лабораторных данных (повышенный уровень карбоксигемоглобина или цианида)».

Само по себе ингаляционное повреждение является критерием ABA для транспортировки в ожоговый центр. Поэтому, решающие действия при первой помощи пациенту с тяжелым термическим и ингаляционным повреждением должны сосредоточиваться на оксигенации и защите дыхательных путей до и во время сортировки и транспортировки. Основной вопрос в процессе принятия решений относится к обеспечению постоянной проходимости дыхательных путей.

Так как не существует доказательства I уровня, поддерживающего диагноз ингаляционного повреждения, а симптоматика вариабельна и часто неочевидна, существенное клиническое подозрение должно побуждать к введению постоянного воздуховода.117 В настоящее время, стандартным окончательным диагностическим мероприятием является бронхоскопическое обследование, оценивающее наличие угольных отложений, покраснения или изъявления слизистой. Хотя интубация, сама по себе, полна ранних и поздних последствий, может существовать удобный момент для управляемой интубации.

Последующий отек дыхательных путей, и быстрое нарастание легочной недостаточности может перевести управляемую ситуацию в экстренную, с нарушением проходимости дыхательных путей в неподходящий момент при транспортировке. Если имеется клиническое подозрение, или бронхоскопия указывает на ингаляционный компонент, показания к интубации могут не обоснованно завышаться. Рабочая группа по выработке лечебных рекомендаций Восточной ассоциации хирургии травмы оценила данные о потребности в интубации после ингаляционного повреждения.

Данные уровня I (основывающиеся на рандомизированных, управляемых исследованиях) не приводятся; однако согласительный комитет определил в качестве показаний к интубации обструкцию дыхательных путей, тяжелое нарушение сознания (GCS < 8), ожог свыше 40% кожных покровов, длительное время транспортировки и неминуемую обструкцию дыхательных путей (вследствие умеренного или тяжелого ожога лица, ожога полости рта и глотки, и выявленного при эндоскопии повреждения дыхательных путей).

Вследствие эффективной охлаждающей способности верхних дыхательных путей, термическое повреждение обычно ограничивается верхними отделами, если только не было вдыхания дыма с высоким содержанием воды или пара. Значительные ожоги полости рта, глотки или лица с отеком слизистой не препятствуют интубации через рот. Попытки ларингоскопии правомочны, хотя неудача оротрахеальной интубации должна побуждать к хирургическому введению воздуховода.

Циркулярный ожог грудной стенки третьей степени может нарушить оксигенацию и вентиляцию из-за уменьшения податливости грудной стенки, статической податливости легких и увеличения внутрибрюшного давления. В таких обстоятельствах, для врачей обязательно получить постоянный контроль над дыхательными путями посредством эндотрахеальной интубации или реанимационных процедур, и одновременно срочно выполнить рассечение струпа на грудной стенке.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Интубация пациентов с травмой мозга. Особенности"

Оглавление темы "Неотложная помощь пациентам с травмой":
  1. Интубация при травме шейного отдела позвоночника. Особенности
  2. Интубация при термических ожогах. Особенности
  3. Интубация пациентов с травмой мозга. Особенности
  4. Особенности дыхательных путей детей. Анатомия и физиология
  5. Интубация дыхательных путей детей. Оснащение и техника
  6. Экстренные манипуляции с дыхательными путями пациента с травмой. Тактика
  7. Трудные дыхательные пути для интубации. Прогнозирование, техника
  8. Осложнения экстренной интубации дыхательных путей. Виды и частота
  9. Неврогенный шок. Диагностика и лечение
  10. Кардиогенный шок. Диагностика и лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: