Интубация пациентов с травмой мозга. Особенности

Повреждение мозга является наиболее частым одиночным показанием к введению постоянного воздуховода у пациентов с закрытой травмой. Первичные задачи состоят в защите и поддержании проходимости дыхательных путей, тогда как долговременная задача заключается в предотвращении вторичного повреждения мозга путем оптимизации оксигенации и регулирования двуокиси углерода.

Работа с дыхательными путями у пациентов с травмой мозга наиболее трудна из-за сопутствующей внутричерепной гипертензии. Хорошо известно, что даже единственный эпизод гипоксии, оказывает пагубное воздействие на исход; неуправляемая гипервентиляция, вызывающая спазм мозговых сосудов, может также ухудшить исход.

Рекомендации фонда травмы мозга отмечают, что гипоксии, определяемой, как апноэ, цианоз, насыщение кислородом <90% или парциальное давление кислорода в артериальной крови <60 мм рт. ст., необходимо тщательно избегать.

Помимо профилактики гипоксии, важнейшее значение имеет предотвращение гиперкарбии. Гиперкарбия приводит к расширению сосудов мозга, эффективно повышая внутричерепной объем крови и внутричерепное давление. Раннее введение постоянного воздуховода с возможностью прямого управления оксигенацией и вентиляцией теоретически привлекательно, и в курсе ATLS сохраняется рекомендация, согласно которой при GCS < 8 требуется интубация.
Интубация в быстрой последовательности может помочь избежать продолжительных попыток интубации бодрствующего пациента и, в силу этого, риска гиперкарбии.

интубация при травме мозга

Несмотря на интуитивную веру в то, что ранняя интубация может предотвратить гипоксию или чрезмерности вентиляции, данные по догоспитальной интубации при травме мозга противоречивы. В двух недавних исследованиях было показано, что догоспитальное применение интубации в быстрой последовательности парамедиками соотносится с плохим функциональным результатом и смертью у пациентов с повреждением мозга.

В исследовании у детей не было показано, что догоспитальная эндотрахеальная интубация парамедиками дает преимущества в отношении исхода по сравнению с вентиляцией мешок-клапан-маска (МКМ).

Соответственно, у 8% пациентов происходила либо интубация пищевода, либо смещение трубки, и 93% умерли. Напротив, другие недавние исследования продемонстрировали положительное влияние на исход у пациентов с травмой мозга, подвергающихся интубации в быстрой последовательности, особенно при использовании миорелаксантов.

В недавней оценке влияния различных режимов интубации в быстрой последовательности на внутричерепное давление в модели на свиньях, те режимы, в которых используются парализующие средства, приводили к трехкратному повышению пикового внутричерепного давления по сравнению с режимами, использующими только седацию. Связь между интубацией в быстрой последовательности и смертностью может мало зависеть от самой процедуры; скорее, причинами смерти могут быть прединтубационная гипоксия и постинтубационная гипервентиляция.

В исследовании 291 пациента с травмой мозга, у 144 пациентов постоянно измерялся уровень двуокиси углерода в конце выдоха (ЕТСО2). При мониторинге ЕТСО2 была ниже частота случайной тяжелой гипервентиляции (определявшейся, как парциальное давление двуокиси углерода < 25 мм рт. ст.), а среди пациентов с тяжелой гипервентиляцией была значительно большая смертность, чем у тех, у кого на было гипервентиляции. В следующей работе из Сан Диего, у 79% пациентов во время интубации в быстрой последовательности или транспортировки были документированные показатели ЕТСО2 ниже 30 мм рт. ст., и у 59% пациентов были показатели ниже 25 мм рт. ст.

Из существующих данных представляется, что интубация в быстрой последовательности может быть адекватна, когда она клинически показана при травме мозга, при условии, что прединтубационная гипоксия и постинтубационная чрезмерная гипервентиляция исключены. Интересно, что встречаемость гипоксии, появившейся в ходе интубации в быстрой последовательности, может быть значительной.

В исследовании, оценивавшем частоту гипоксии (определявшейся, как напряжение кислорода при оксиметрии, < 90%) во время интубации в быстрой последовательности, выполнявшейся парамедиками, у 57% пациентов гипоксия продолжалась, в среднем, 160 секунд. Среднее снижение напряжения кислорода составило 22%. Итак, интубация в быстрой последовательности у пациентов с травмой мозга следует предпринимать с особым вниманием к преоксигенации и возможной частоте вентиляции после интубации.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Особенности дыхательных путей детей. Анатомия и физиология"

Оглавление темы "Неотложная помощь пациентам с травмой":
  1. Интубация при травме шейного отдела позвоночника. Особенности
  2. Интубация при термических ожогах. Особенности
  3. Интубация пациентов с травмой мозга. Особенности
  4. Особенности дыхательных путей детей. Анатомия и физиология
  5. Интубация дыхательных путей детей. Оснащение и техника
  6. Экстренные манипуляции с дыхательными путями пациента с травмой. Тактика
  7. Трудные дыхательные пути для интубации. Прогнозирование, техника
  8. Осложнения экстренной интубации дыхательных путей. Виды и частота
  9. Неврогенный шок. Диагностика и лечение
  10. Кардиогенный шок. Диагностика и лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: