Хирургическая анатомия мочеточников в гинекологии.

Наибольшие затруднения при ряде гинекологических операций возникают из-за опасности повреждения мочеточника.

Мочеточники на всем протяжении от почек до мочевого пузыря лежат позади брюшины и делятся на два отрезка: абдоминальный и тазовый, границей между которыми является безымянная, или терминальная, линия. Абдоминальная часть мочеточников не требует особого рассмотрения.

Мочеточники перегибаются через терминальную линию таза в области крестцово-подвздошного сочленения, проходя над подвздошными сосудами. При этом слева мочеточник проходит над общей подвздошной артерией. Справа он перегибается через сосуды ниже деления общей подвздошной артерии на наружную подвздошную и подчревную артерию. После этого мочеточник опускается в таз, проходя медиально от подчревной артерии.

Наружная поверхность мочеточника покрыта соединительнотканным влагалищем, фиксирующим его к брюшине боковой стенки прямокишечноматочного углубления; в этом влагалище проходят мочеточниковые артерии, имеющие характерный петлистый вид.

Мочеточник проходит вначале параллельно ходу яичниковых сосудов, располагаясь медиально от них. При нормальном расположении яичников их свободный край лежит на мочеточнике. Спускаясь вниз от терминальной линии, мочеточник идет по боковой стенке таза и отдаляется от яичниковых сосудов, при этом он образует дугу с выпуклостью кнаружи. Затем мочеточник отходит от боковой стенки таза и идет по заднему листку широкой связки.

Пупочная артерия проходит параллельно мочеточнику и кнаружи от него. Иногда указанную артерию принимают за мочеточник. В области перехода мочеточников из широкой связки в параметрий они идут параллельно натянутым крестцово-маточным связкам. Повреждение мочеточника в этом месте возможно при радикальной операции по поводу рака шейки матки.

После того как мочеточник отошел от боковой стенки таза вперед и внутрь, он лежит в основании широкой связки и идет на протяжении нескольких сантиметров вместе с маточной артерией, затем подходит к шейке матки и на расстоянии 2—3 см от ее ребра перекрещивает маточную артерию, которая проходит над мочеточником. Проходя на протяжении этого пути в косом направлении от стенки таза к шейке матки, мочеточник залегает в толще связки Макенродта, и без рассечения ее между двумя зажимами его не следует пытаться выделить, так как это может привести к травматизации мочеточника и появлепию кровотечения, затрудняющего все манипуляции.

анатомия таза

После перекреста с маточной артерией мочеточник идет кпереди и кнутри, минует шейку матки, соприкасаясь с передпей стенкой влагалища, и входит в мочевой пузырь. При операции экстирпации матки следует учитывать близость мочеточника к шейке матки и к передней стенке влагалища. Поэтому наложением клемм на парацервикальную и паравагипаль-ную клетчатку, а также отсечение матки от влагалища могут быть произведены лишь при достаточной отсепаровке мочеточников и влагалища, чтобы они отошли ниже и в сторону от места предполагаемого разреза или наложения клемм. Кроме того, следует учитывать, что при простой экстирпации матки мочеточпик в области перекреста с маточной артерией находится от шейки матки на расстоянии примерно 2 см, а на дальнейшем пути к мочевому пузырю он приближается к шейке матки и соприкасается с передней стенкой влагалища. Это необходимо учитывать и предупреждать повреждения мочевого пузыря и мочеточников достаточной отслойкой мочевого пузыря от влагалища, накладывая затем клеммы на клетчатку непосредственно у ребра шейки матки и влагалища.

Мочеточник выше места перекреста с маточной артерией проходит под брюшиной заднего листка широкой связки и эта часть мочеточника у многих женщин хорошо видна через брюшину. Этот участок мочеточника плотно соединен с брюшиной, не окружен рыхлой клетчаткой; при радикапьпой операции по поводу рака матки в этой области мочеточник отсепаровывать не рекомендуется, чтобы бесцельно не нарушать питание его стенок. При отсепаровке мочеточников в области их устьев следует помнить о возможности кровотечения из сосудов пузырно-влагалищного сплетения, которые переходят с пузыря на переднюю стенку влагалища в области устья мочеточников. Пересекать эти сосуды нужно после предварительного наложения клемм.

Если возникают трудности при отыскании мочеточника, всегда следует помнить, что он легче всего обнаруживается в месте перегиба через пограничную линию таза.

С точки зрения оперативной техники весьма важно учитывать аномалии расположения мочеточника вследствие патологических процессов. Так, опухоли и воспалительные мешотчатые образования труб и яичников могут в области подвешивающей связки яичника так близко подойти к мочеточнику, что недостаточно опытный хирург при первом же разрезе этой связки может перерезать и мочеточник. Особенно опасны в этом отношении межсвязочные опухоли, исходящие из матки или ее придатков. Следует иметь в виду, что межсвязочные опухоли смещают мочеточники кнутри или кнаружи от их обычного расположения и в направлении к тазовому дну или же приподнимают их вверх.

Межсвязочные опухоли и воспалительные инфильтраты могут охватывать мочеточник, который при этом лежит среди патологически измененных тканей. В подобных ситуациях необходимо или сначала отыскать мочеточник, или тщательно и внимательно производить выделение опухоли, не захватывая в зажимы и не перерезая неясных по происхождению тяжей.

Следует помнить и об аномалиях развития мочеточников: двойных или расщепленных мочеточниках, отсутствии одного из них, что сочетается с отсутствием и почки на этой стороне.

Вполне понятно, что при влагалищных операциях после низведения шейки матки книзу или выведения матки наружу через кольпотомное отверстие изменяются соотношения между маточной артерией и мочеточником, а также расположение его по отношению к матке и влагалищу.

При низведении шейки матки с помощью пулевых щипцов по направлению к вульве место перекреста маточной артерии с мочеточником несколько перемещается в дисталъном направлении. При этом извилины маточной артерии исчезают, обращенный кпереди угол между артерией и мочеточником становится более острым. Если матка вывернута через переднее кольпотомное отверстие и дно ее обращено наружу, то маточная артерия максимально растягивается и место ее перекреста с мочеточником перемещается по направлению к мочевому пузырю. При выведении матки через заднее кольпотомное отверстие соотношение между маточной артерией и мочеточником несколько иное.

Учитывая сказанное, при влагалищных операциях следует помнить, что мочеточник будет лежать далеко от операционного поля, если мочевой пузырь отсепарован и удерживается с помощью зеркала, а при наложении клемм, лигировании сосудов и отсечении тканей от матки надо держаться как можно ближе к ее боковой стенке.

- Вернуться в оглавление раздела "Гинекология"

Оглавление темы "Хирургическая анатомия в гинекологии.":
1. Гинекологические инструменты и их подготовка.
2. Операционный материал. Шовный материал и стерилизация шовного материала.
3. Подготовка оперирующего персонала в гинекологии.
4. Хирургическая деятельность в гинекологии.
5. Анатомия брюшной стенки в гинекологии.
6. Разрезы брюшной стенки в гинекологии.
7. Анатомия области таза в гинекологии.
8. Хирургическая анатомия органов таза в гинекологии.
9. Хирургическая анатомия связочного аппарата органов таза в гинекологии.
10. Хирургическая анатомия мочеточников в гинекологии.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: