В последнее время существенно расширены показания для остеосинтеза стержнем с дополнительным статическим или динамическим блокированием. Интрамедуллярная стабилизация диафиза большеберцовой кости создает хорошие условия для заживления перелома с возможностью ранней нагрузки. Решающим пунктом при этом является возможность ротационной стабилизации и сохранение длины конечности.

Интрамедуллярный остеосинтез лучше проводить в день травмы.
Показания к интрамедуллярному остеосинтезу с блокированием:
- нестабильные переломы;
- переломы, переходящие на метафиз;
- околосуставные переломы;
- длинные ротационные переломы;
- сегментарные переломы;
- раздробленные переломы;
- переломы с костным дефектом.

Относительные противопоказания к интрамедуллярному остеосинтезу: переломы с коротким метафизарным фрагментом, бактериальная контаминация и недостаточный контакт с пациентом. Специалисты АО рекомендует такую технику остеосинтеза стержнем без рассверливания костномозгового канала.

Положение больного на операционном столе на спине. Коленный сустав согнут под углом 90 °, чтобы при введении гвоздя не повредить надколенник. Репозицию производят при помощи экстензионного стола тягой за пяточную кость. Для определения длины гвоздя есть специальный шаблон. Его помешают на рентгенограмму голени и подбирают точную длину гвоздя.
Продольный разрез кожи делают проксимальное бугристости большеберцовой кости, собственную связку надколенника оттягивают или рассекают.

Для вскрытия медуллярного канала применяют Т-образную рукоятку с 4-миллиметровой направляющей спицей, канюлированный резец с защитником мягких тканей. Направляющую спицу с Т-образной рукояткой используют для определения точки введения гвоздя в проксимальный отдел большеберцовой кости. Эта точка расположена на линии, являющейся продолжением продольной оси медуллярного канала кпереди от линии суставной поверхности. Тонкий кортикальный стой вскрывают вращательным движением конца направляющей спицы. Важна точная ориентация направления введения. Для упрощения в качестве направителя вдоль переднего гребня большеберцовой кости используют гвоздь. Направляющую спицу наклоняют кзади до тех пор, пока она не станет параллельно проксимальной части гвоздя. Как только это произойдет, можно начинать вращение направляющей спицы до тех пор, пока она не войдет в костномозговой канал.

После удаления Т-образной рукоятки медуллярный канал вскрывают с помощью канюлированного резца. На него надевают защитник мягких тканей и максимально продвигают кпереди с тем, чтобы острые грани резца не повредили мягкие ткани в области введения гвоздя. Защитник тканей предохраняет также руки хирурга от пореза об острые края инструмента. Вскрытие медуллярного канала производят осторожно, и как только канал вскрывают, резец удаляют.

Есть три соединяющих устройства, необходимых для введения и удаления гвоздя. Два из них используют при введении гвоздя, третий - только при удалении. Соединяющее устройство со втулкой, имеющее прямой угол спереди, надевают на проксимальный конец гвоздя, чем достигается оптимальное соединение между гвоздем и приспособлением для его введения. Соединяющее устройство без направляющей втулки не соответствует поперечному сечению проксимального конца гвоздя, однако его можно использовать, если гвоздь вводится без большого сопротивления.

Рукоятку и соединяющее устройство фиксируют винтом. Гвоздь вводят без рассверливания медуллярного канала. На рукоятку надевают устройство для забивания и гвоздь вводят в костномозговой канал ударами щелевидного молотка.

Для проксимального блокирования необходимы: защитная втулка, троакар, втулка сверла, сверло диаметром 3,2 мм измеритель длины, отвертка. При проксимальном блокировании рукоятка должна быть повернута кнутри.

Для статического блокирования защитник мягких тканей с троакаром вставляют в отверстие рукоятки и устанавливают на кость, заменяют его втулкой для сверла диаметром 3,2 мм. Рассверливают отверстие через оба кортикальных слоя. Через защитник мягких тканей измеряют длину винта. Для уверенности в том, что конец винта проходит во второй кортикальный слой, к полученному значению длины винта добавляют 2 мм. После введения блокированного винга защитник мягких тканей удаляют. Введение динамического винта выполняют таким же образом.

Кроме двух винтов во фронтальной плоскости может быть введен диагональный блокирующий винт. Сочетание фронтального и диагонального блокирования обеспечивает лучшую фиксацию проксимального отломка при высоких переломах большеберцовой кости.

Для введения диагонального блокирующего винта применяют 45-градусную рукоятку. Она может быть расположена с медиальной или латеральной стороны в зависимости от желаемой позиции винта. Рукоятку под углом 45 ° удерживают гайкой с насечками. Фактически введение диагонального блокирующего винта выполняют с учетом его положения во фронтальной плоскости.

После окончания введения диагонального блокирующего винта рукоятку и другие инструменты удаляют. Отверстие в гвозде закрывают винтом, который препятствует врастанию тканей в проксимальный отдел гвоздя и облегчает его удаление.
Дистальное блокирование производят с помощью рентгенконтролирующего аппарата.
Интрамедуллярный остеосинтез можно дополнить остеосинтезом малоберцовой кости и заднего края большеберцовой кости.

- Читать далее "Внешний остеосинтез голени аппаратом. Методика остеосинтеза голени аппаратом Илизарова"