Лучевая терапия широкими полями при раке шейки матки. Эффективность
На протяжении последних двух десятилетий потрачено немало усилий для того, чтобы спасти как можно больше больных с распространенными стадиями рака шейки матки. С этой целью определяли наличие метастазов в парааортальных лимфоузлах и проводили дополнительную дистанционную ЛТ области их локализации. Общее поле облучения тазовых и парааортальных лимфоузлов распространяется вверх до купола диафрагмы, а вниз — до за-пирательной ямки.
Ширина парааортальной части поля обычно составляет 8—10 см, а доза, подводимая за 4-6 нед., колеблется от 40 до 50 Гр.
Дозу усиления, или буст, равную 10 Гр, часто подводят только на малый таз. На первых этапах метастазы в парааортальных лимфоузлах определяли с помощью лимфографии, но этот метод не нашел общего признания по причине различной интерпретации данных не только между разными лечебными заведениями, но и отдельными радиологами. Хирургический метод позволяет получить более точные данные о поражении парааортальных лимфоузлов метастазами.
В нескольких публикациях рассмотрены показатели выживаемости и осложнений у больных раком шейки матки, которые получили дистанционную лучевую терапию (ЛТ) тазовых и парааортальных лимфоузлов в связи с их метастатическим поражением. Piver и Barlow из Roswell Park Memorial Institute сообщили о 20 таких ранее не леченных больных раком шейки матки, у которых метастатическое поражение лимфоузлов установили методом хирургического стадирования.
В течение 8 нед. 90 % больных получили по 60 Гр на парааортальные и тазовые лимфоузлы расщепленным курсом. В более поздней публикации авторы показали, что 30 % пациенток умерли от осложнений этой терапии, а 45 % — от рецидивов рака шейки матки. Только 25 % больных прожили 16, 18, 24 и 36 мес. без рецидивов, и только 4 пациентки выжили.
Критические замечания могут быть сведены к тому, что доза слишком высокая, а меньшая не будет эффективной. Вполне очевидно, что безопасная и в то же время эффективная доза облучения тазовых и парааортальных лимфоузлов еще не установлена.
Wharton и соавт. из M.D. Anderson Hospital сообщили о 120 больных, каждой из которых произвели предлучевую диагностическую лапаротомию и удалили пораженные лимфоузлы. У 32 пациенток наблюдались серьезные осложнения со стороны кишечника, и 20 (16,6 %) пациенток умерли в результате осложнений, связанных с хирургическим или комбинированным (операция + ЛТ) лечением. Из этих 20 больных 4 умерли сразу же после операции.
Из 64 пациенток с метастатическими лимфоузлами, которые получили лучевую терапию (ЛТ), 17 % прожили 13—38 мес. после лечения. Никто из больных не перешагнул рубеж 5-летней выживаемости. Позднее эти авторы сообщили, что после завершения полного курса ЛТ была возможность определения причин неудачного лечения у 36 больных: у 25 первым признаком неудачной терапии послужили отдаленные метастазы, у 11 — рецидивные опухоли, появившиеся в пределах полей облучения; у 2 больных рецидивные опухоли располагались у стенки таза.
Целесообразность хирургического стадирования, при котором удаляют парааортальные лимфоузлы при раке шейки матки, остается невыясненной. С точки зрения осложнений и выживаемости приведенные выше результаты ставят под сомнение пользу этого подхода. Число осложнений со стороны кишечника или связанных с формированием спаек удалось снизить за счет выполнения лимфаденэктомии ретроперитонеальным доступом.
Совсем недавно у все большего количества больных распространенным раком шейки матки начали исследовать парааортальные лимфоузлы и при наличии метастазов дополнять лечение их облучением. В настоящее время определяют эффективность лапароскопического метода в диагностике метастазов в лимфоузлах. Изучена эффективность менее инвазивных способов: КТ, МРТ и лимфографии. Чувствительность этих методов меньше, и количество ложноотрицательных результатов у больных с IIIВ стадией достигает 24 %. Поэтому большинство онкогинекологов при обнаружении метастатического лимфоузла на КТ выполняют его пункцию с последующим цитологическим исследованием.
При отрицательном результате можно его удалить хирургическим способом. Альтернативой может быть профилактическое облучение парааортальных областей; однако выживаемость при этом не улучшается или увеличивается незначительно. Все работы показывают, что при облучении парааортальных зон количество тяжелых осложнений удваивается (5—10 %). Практический опыт свидетельствует о том, что суммарная доза 45 Гр, если ее подводить ежедневными фракциями 1,5—1,8 Гр, безопасная для органов, находящихся в парааортальных областях, а осложнения не превышают 5 %. Экстраперитонеальный хирургический доступ сопровождается меньшим уровнем постлучевых осложнений, по-видимому, за счет снижения образования спаек.
Вопросы хирургического стадирования и облучения парааортальных лимфоузлов при лечении рака шейки матки связаны самым тесным образом.
Несмотря на существование различных мнений в пользу хирургического стадирования или отказа от него, не вызывает сомнения тот факт, что некоторые больные с морфологически доказанными метастазами в парааортальных лимфоузлах могут быть излечены благодаря ЛТ с использованием широких полей. Примерно 20 % больных раком шейки матки с метастазами в парааортальных лимфоузлах, которые получили полный курс ЛТ, в т. ч. с захватом этих лимфоузлов, достигли уровня 5-летней выживаемости.
В работе Rubin этот показатель у больных со стадией Ib с документированным поражением парааортальных лимфоузлов составил 50 %. Истинную ценность облучения метастатических парааортальных лимфоузлов трудно оценить, т. к. их поражение наблюдается в далеко зашедших стадиях рака шейки матки, при которых любая местная терапия не имеет существенного влияния на долговременную выживаемость.
- Читать далее "Сочетание химиотерапии и лучевой терапии при раке шейки матки. Эффективность"
Оглавление темы "Лечение рака шейки матки":- Лучевая терапия широкими полями при раке шейки матки. Эффективность
- Сочетание химиотерапии и лучевой терапии при раке шейки матки. Эффективность
- Неоадъювантная химиотерапия рака шейки матки. Эффективность
- Лечение рака культи шейки матки. Рекомендации
- Неадекватные операции при раке шейки матки. Актуальность проблемы
- Неадекватная лучевая терапия при раке шейки матки. Актуальность проблемы
- Выживаемость при раке шейки матки. Прогноз
- Наблюдение после лечения рака шейки матки. На что обратить внимание?
- Симптомы рецидива рака шейки матки. На что обратить внимание?
- Метастазы при рецидиве и персистирующем раке шейки матки. Прогноз