Метастазы при рецидиве и персистирующем раке шейки матки. Прогноз

Менее чем у 15 % больных рецидивным раком шейки матки выявляют метастазы в легких. С их появлением больные жалуются на кашель, кровохарканье и, реже, на боль в груди. Довольно часто наблюдаются увеличенные надключичные лимфоузлы, чаще слева. С диагностической целью выполняют пункцию этих лимфоузлов, которая отменяет необходимость открытой биопсии.

Практически каждый случай рецидивного рака шейки матки следует верифицировать гистологически. Прицельная пункционная биопсия под контролем КТ — надежный диагностический прием, позволяющий избежать более сложных хирургических подходов. Для того чтобы обнаружить рецидивный рака шейки матки, наряду с традиционными рентгенологическими методами — экскреторной урографией и рентгенографией грудной клетки — онкогинекологи могут использовать и более сложные исследования, например лимфографию и МРТ.

Костные метастазы встречаются очень редко. Так, при наблюдении за 644 больными инвазивным раком шейки матки Peeples и соавт. выявили только 29 случаев отдаленных метастазов; из них легкие были поражены у 15 пациенток, а кости — только у 12, что составляет 1,8 %. Костные метастазы не обнаруживали при первичной диагностике рака шейки матки и определении стадии заболевания. Самый ранний срок их выявления составил 8 мес. после постановки диагноза. С учетом вышеизложенного понятно, почему обследование костей как этап определения стадии рака шейки матки не рекомендуется.

Blythe и соавт. сообщили о 55 больных, леченных по поводу рака шейки матки, у которых появились метастазы в костях. За исключением 2 случаев, они были диагностированы с помощью рентгенографии. У 15 пациенток диагноз установлен с помощью рентгенографии и сцинтиграфии. Наиболее частый механизм поражения костей метастазами — это прорастание опухоли из парааортальных лимфоузлов в тела соседних позвонков. Самый длительный период от момента установления первичного диагноза до обнаружения костных метастазов равнялся 13 годам. У 69 % больных они обнаружены в течение 30 мес. от начала лечения, и 96 % пациенток умерли на протяжении 18 мес. Из 36 больных, которым провели ЛТ, полное купирование симптомов наступило у 4, частичное — у 24; лечение оказалось неэффективным у 8 больных.

С целью изучить характер рецидивирования рака шейки матки Van Herik и соавт. проанализировали 2107 случаев через 10 лет после лечения. У 16 (0,7 %) больных рецидивы появились через 10—26 лет после первичного лечения. Из числа последних у 25 % выявлены костные метастазы или прорастание опухоли в кости. Эти результаты о частоте метастазов рака шейки матки после лечения коррелируют сданными Paunier и соавт., которые установили, что 92,5 % летальных исходов от рака шейки матки приходятся на первые 5 лет после установления диагноза, а спустя 10 лет кривая смертности приобретает пологий характер.

метастазы рака шейки матки

Большая часть смертей от рака шейки матки (почти 50 %) приходится на первый год наблюдения, а затем их количество снижается до 25 и 15 % в течение 2-го и 3-го годов соответственно; в целом 85 % всех летальных исходов случаются к концу 3-го года. Более 75 % всех рецидивов проявляются клинически на протяжении первых 2 лет после завершения первичного лечения. Поэтому в этот критический период обследование больных необходимо проводить часто, каждые 3—4 мес, с обязательным цитологическим исследованием цервикальных мазков. Особое внимание при ректовагинальном осмотре следует уделять состоянию параметриев, чтобы не пропустить признаки прогрессирования заболевания. Врач может выявить прогрессирующий фиброз в параметриях, который часто называют подковообразным. В некоторых случаях фиброзные изменения значительно выражены, но в отличие от бугристых образований — рецидивов рака в параметриях — они имеют однородную консистенцию.

Если данные, полученные при пальпации, не позволяют отличить фиброз от рецидива, больной под анестезией выполняют пункционную биопсию параметриев. Во время контрольных осмотров после ЛТ при подозрении на рецидив в области цервикального канала рекомендуют выполнять выскабливание. Каждый визит пациентки должен сопровождаться тщательной пальпацией живота, которая позволяет выявить увеличенные парааортальные лимфоузлы, гепатомегалию и бессимптомные опухолевые массы. Не следует забывать и о тщательной пальпации надключичных областей для выявления увеличенных лимфоузлов. Этим этапом обследования часто, к сожалению, врачи пренебрегают, а ведь именно этот простой прием иногда позволяет обнаружить единственный признак рецидива заболевания — метастазы в надключичных лимфоузлах.

Прогноз больной рецидивным или распространенным раком шейки матки зависит от локализации процесса. Наиболее благоприятную для терапии группу составляют пациентки, у которых после облучения рецидив возник в области шейки или тела матки. Радикальное хирургическое вмешательство, включая экзентерацию малого таза, — эффективное лечение в данных ситуациях (эта проблема будет обсуждаться ниже). Однако с внедрением в практическое здравоохранение современных методов ЛТ, включая усовершенствованную брахитерапию и супервольтное дистанционное облучение, больные с рецидивами в области шейки матки представляют исключительную редкость.

В отдельных случаях изолированные метастазы в легких, возникшие из злокачественных опухолей органов малого таза, успешно лечат хирургическим методом — лобэктомией. В обзоре, представленном Gallousis и охватывающем 5614 случаев рака шейки матки, метастазы в легких отмечены в 1,5 % случаев; из них 25 % носили солитарный характер. Вопрос о хирургическом лечении изолированных метастазов в легких должен обязательно рассматриваться, особенно если латентный период более 3 лет.

Серьезного внимания заслуживают больные с лучевыми повреждениями кишечника. За последние 10 лет четко установлен предел переносимости облучения тканями. Это связано с применением больших широких полей на зону парааортальных лимфоузлов при лечении распространенных стадий рака шейки матки, а также высоких доз на малый таз (60 — 70 Гр), причем часто после хирургических вмешательств. Не только эта методика, но и стандартная ЛТ могут вызывать хронические лучевые повреждения толстого и тонкого кишечника у значительного числа больных. При этом часто развивается кахексия, которую невозможно отличить от раковой, наблюдаемой при рецидивировании или прогрессировании онкологического заболевания. Часто этим больным быстро выставляют поверхностный диагноз рецидива заболевания, не предпринимая никаких дополнительных исследований.

Тщательный сбор анамнеза позволяет выявить у этих пациенток постпрандиальную (после приема пищи) схваткообразную боль в животе, которая служит причиной потери аппетита и массы тела. К сожалению, диагностические методы, которые мы обсудили выше, не дают убедительных данных о персистенции злокачественного заболевания. В большинстве случаев этих больных с хроническими лучевыми энтероколитами можно вернуть к обычной жизнедеятельности с помощью соответствующих хирургических вмешательств, включающих наложение анастомозов. Каждой пациентке с подозрением на рецидив рака шейки матки необходимо выполнить биопсию, чтобы иметь гистологическое подтверждение. Отрицательные результаты позволят идентифицировать больных с хроническими лучевыми повреждениями кишечника.

- Вернуться в оглавление раздела "онкология"

Оглавление темы "Лечение рака шейки матки":
  1. Лучевая терапия широкими полями при раке шейки матки. Эффективность
  2. Сочетание химиотерапии и лучевой терапии при раке шейки матки. Эффективность
  3. Неоадъювантная химиотерапия рака шейки матки. Эффективность
  4. Лечение рака культи шейки матки. Рекомендации
  5. Неадекватные операции при раке шейки матки. Актуальность проблемы
  6. Неадекватная лучевая терапия при раке шейки матки. Актуальность проблемы
  7. Выживаемость при раке шейки матки. Прогноз
  8. Наблюдение после лечения рака шейки матки. На что обратить внимание?
  9. Симптомы рецидива рака шейки матки. На что обратить внимание?
  10. Метастазы при рецидиве и персистирующем раке шейки матки. Прогноз

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: