Неврит зрительного нерва у детей: диагностика, лечение

Неврит зрительного нерва у детей: диагностика, лечение

Неврит зрительного нерва — один из нескольких терминов (в числе синонимов — зрительная нейропатия, ретробульбарный неврит, папиллит), применяемых для описания характерного клинического синдрома острого или подострого монокулярного снижения зрения, обусловленного поражением зрительного нерва различного генеза.

Заболевание наиболее характерно для молодых взрослых людей, но несомненно им болеют и дети, обычно предподросткового и подросткового возраста. В возрасте до 5 лет неврит зрительного нерва, по-видимому, бывает редко.

Неврит зрительного нерва рассматривается в настоящем разделе главным образом из-за противоречивости мнений о необходимости и эффективности иммуносупрессии кортикостероидами в отношении реверсии потери зрения, которая, как думает большинство, носит ремиттирующий характер. Приверженцы утверждают, что иммуносупрессии ускоряет возвращение зрения; оппоненты считают, что темп улучшения не имеет значения; и приверженцы, и оппоненты согласны с тем, что лечение не влияет существенно на степень окончательного возврата зрения.

Страх больного или родителей способен склонить врача в пользу лечения, тем более что короткий курс кортикостероидов относительно безопасен и может действительно ускорить выздоровление.

Клинические проявления неврита зрительного нерва соответствуют поражению переднего сегмента зрительного нерва. Основной симптом — монокулярная потеря зрения, которое в течение от нескольких часов до 2—3 дней падает до уровня 20/200 и ниже. Прогрессирующее снижение зрения нередко сочетается с неприятными, а иногда и довольно сильными супраорбитальными или ретробульбарными болями, обычно усиливающимися при движении глазного яблока.

Параллельно со снижением остроты зрения нарушаются восприятие красного и зеленого цветов, реакция зрачка на свет, а также выявляется депрессия центрального поля зрения. Офтальмоскопическая картина глазного дна нормальная или свидетельствует о выраженном в той или иной степени отеке диска зрительного нерва. В детском возрасте чаще, чем у взрослых, поражение бывает двусторонним и сопровождается отеком диска.

По общему мнению, сущность патологического процесса состоит в демиелинизации. Причины демиелинизации твердо не установлены. У взрослых, особенно у женщин, в основе нередко лежит рассеянный склероз. В детском возрасте неврит зрительного нерва часто расценивают как постинфекционный (в частности постэкзантемный) или послепрививочный.

Диагностическое обследование при неврите зрительного нерва преследует 3 цели:
1) подтвердить наличие поражения зрительного нерва;
2) исключить компрессионную природу потери зрения;
3) найти возможные иммунологические параметры демиелинизации.

Разработанный и усовершенствованный в последние годы метод ЗВП стал отличным объективным способом подтвердить нарушение проведения по зрительному нерву и проследить за ним в динамике. Наличие нарушения проводимости является бесспорным свидетельством поражения зрительного нерва.

Компрессия зрительного нерва редко проявляется типичной картиной неврита. Те или иные отклонения от типичного проявления неврита, например более медленное развитие или разрешение, обычно настораживают врача и побуждают провести углубленное обследование. Рентгенография черепа в проекции, позволяющей увидеть зрительные отверстия и турецкое седло, политомография зрительного канала, компьютерная томография, а также определение белка и цитологический анализ СМЖ обычно исключают объемный процесс Если все же остается сомнение, следует прибегнуть к ангиографии сосудов мозга или пневмоэнцефалографии.

Никакие из выявленных до сих пор иммунологических сдвигов не являются натогномоничными для демиелинизирующего заболевания, но моноклональное повышение концентрации иммуноглобулинов в СМЖ и отношение IgG/альбумин позволяют предположить этот диагноз.

Если стать на точку зрения предпочтительности лечения неврита зрительного нерва в детском возрасте, можно прибегнуть к одной из разработанных схем введения кортикостероидов. В их числе: внутривенное введение АКТЕ, преднизон внутрь или так называемая импульсная терапия комбинацией кортикостероидов внутривенно и внутрь. В первом случае в течение 10 дней ежедневно вливают внутривенно по 100 ЕД АКТЕ в 1000 мл 5% раствора декстрозы в полунормальном солевом растворе. Преднизон внутрь можно давать в дозе 60—100 мг/сут в течение 3—5 дней, затем постепенно на протяжении 2—4 нед снижать дозу до полной отмены.

При импульсной терапии вливают внутривенно по 150 мг метилпреднизолона каждые 6 ч в течение 3 дней, затем на протяжении 2—4 нед — курс снижающихся доз преднизона внутрь, начиная с 100 мг/сут.

Прогноз в отношении восстановления зрения отличный. Остаточный дефект наблюдается в исключительных случаях. Обычно зрение нормализуется через 2—12 нед. Известны случаи рецидивирования, но они редки. И не так уж часто, по-видимому, неврит зрительного нерва у ребенка эволюционирует до рассеянного склероза у взрослого; истинная частота подобного прогрессирования не установлена. Правильнее всего, как в отношении ребенка, так и родителей, делать хороший прогноз. Если же в конце концов у ребенка разовьется рассеянный склероз, то после постановки диагноза последнего будет более, чем достаточно времени для эмоционального стресса.

- Читать "Острая психогенная потеря зрения у детей: диагностика, лечение"

Оглавление темы "Неврология нарушения зрения у детей":