Нейроанатомия зрительного пути. Признаки поражения

Четкая организация зрительных путей позволяет относительно точно локализовать патологию нервной системы вызвавшей потерю зрения. С диагностических позиций, зрительные пути подразделяются зрительным перекрестом на передний и задний сегменты, поражение которых характеризуется разными клиническими признаками и симптомами.

Для понимания и локализации признаков и симптомов нарушения зрения фундаментальное значение имеют 2 особенности функциональной организации зрительных путей. Во-первых, оптический эффект сред глаза. Подобно рефлектору хрусталики переворачивают и делают обратным воспринимаемое зрением окружающее. Поэтому контралатеральные видимые предметы воспринимаются гомолатеральными зрительными рецепторами, а верхняя часть видимого окружающего — нижними рецепторами.

С практической точки зрения, эти взаимоотношения сохраняются на всем протяжении зрительного пути. Во-вторых, перекрест назальной половины всех идущих от сетчатки волокон в зрительном перекресте. В функциональном отношении это приводит к собиранию всех элементов одной половины видимого окружающего, правой или левой, в противоположной половине мозга.

Признаки и симптомы нарушения зрения при поражении определенных сегментов зрительных путей
признаки поражения зрительного пути

Зрительные пути состоят из следующих сегментов, которые образуют физиологический континуум, начинающийся от палочек и колбочек глаза и кончающийся в коре затылочной доли: слой нервных волокон сетчатки, зрительный нерв, перекрест, зрительный тракт, латеральное коленчатое тело и колено-шпорный путь.

Заболевание переднего сегмента зрительного пути, включающего глаз и его нерв, вызывает снижение остроты зрения, цветового восприятия, скорости зрачковой реакции на свет и центральную скотому, а также часто сопровождается морфологическими изменениями места выхода зрительного нерва, видимыми при офтальмоскопическом обследовании.

признаки поражения зрительного пути
Схематическое изображение зрительных путей, вентральная проекция

Совершенно иными признаками и симптомами проявляется поражение задних сегментов зрительного пути. В случае сугубо одностороннего поражения нарушается восприятие контралатерального видимого окружения при сохранности остроты зрения, нормальной зрачковой функции и отсутствии офтальмоскопически видимых изменений диска зрительного нерва; выпадение полей зрения носит гомонимный характер. Некоторые особенности полей зрения несут дополнительную информацию в отношении локализации поражения.

Во-первых, конгруэнтность, степень подобия выпадепия полей зрения в каждом из глаз тем больше, чем более задние отделы зрительного пути поражены, и при поражении затылочной коры совпадают полностью. Во-вторых, если выпавшее поле имеет форму квадранта, то выпадение верхнего квадранта указывает на поражение височной доли, а нижнего — на поражение теменной доли. Затылочная доля — тоже источник квадрантных дефектов полей зрения, которые должны быть точно конгруэнтны.

признаки поражения зрительного пути
Типичные дефекты полей зрения при поражении переднего сегмента зрительного пути

Наконец, при полной гомонимной гемианопии и отсутствии других указаний на локализацию патологии в пределах заднего сегмента зрительного пути дополнительную информацию может дать оптокинетический нистагм. Оптокинетический нистагм, как правило, позволит дифференцировать друг от друга поражение теменной и затылочной долей — самые частые причины гомонимных дефектов. В случае заинтересованности теменной доли индуцированный оптокинетический нистагм с его быстрым компонентом в направлении дефекта поля зрения и в противоположном по отношению к стороне, где локализовано поражение, бывает сильно заторможен или отсутствует вовсе. Патологический процесс в затылочной доле на оптокинетический нистагм не влияет.

Поражение зрительного перекреста классически идентифицируется по весьма характерной для него битемноральной гемианопсии. Если процесс в хиазме смещен несколько кпереди или кзади, или исходно локализованный центрально распространяется в одном из этих направлений, можно ожидать появления симптомов поражения прилежащего переднего или заднего сегментов зрительного пути. Такой же эффект дает анатомическая вариация, называемая обычно пре- или постфиксационным перекрестом.

признаки поражения зрительного пути
Типичные дефекты полей зрения при поражении зрительного перекреста и заднего сегмента зрительного пути

В подобных случаях с первичной битемпоральной гемианопсией ассоциируются клинические признаки поражения переднего или заднего (изредка даже того и другого) сегментов зрительного пути.

признаки поражения зрительного пути
Типичные дефекты полей зрения при поражении зрительного перекреста и заднего сегмента зрительного пути

И, наконец, несколько слов о локализации патологического процесса, когда потеря зрения двусторонняя или тотальная. Такая ситуация может возникнуть при поражении зрительного пути на любом уровне, если оно двустороннее, симметричное и достаточно большое. Однако на практике двусторонние и тотальные нарушения зрения бывают только при двустороннем поражении зрительных нервов, полном рассечении зрительного перекреста во фронтальной полости или двустороннем поражении затылочной доли.

Вполне попятно, что при тотальной или двусторонней потере зрения ни острота зрения, ни цветовое восприятие, ни исследование полей зрения не могут помочь локализовать процесс. Однако в подобной ситуации большое значение имеют зрачковые рефлексы и офтальмоскопические данные. При поражении переднего сегмента — зрительного нерва и перекреста — зрачки расширены и не реагируют на свет; диск зрительного нерва гиперемирован, отечен или бледен, но измерений на глазном дне может и не быть; при локализации поражения в заднем отделе зрительного пути, в затылочной доле зрачковая функция сохранна и диск зрительного нерва не изменен.

- Читать "Сдавление зрительных нервов и перекреста у детей: диагностика, лечение"

Оглавление темы "Неврология нарушения зрения у детей":
  1. Миоглобинурия у детей: причины, диагностика, лечение
  2. Острые нарушения зрения у детей: причины, диагностика
  3. Нейроанатомия зрительного пути. Признаки поражения
  4. Сдавление зрительных нервов и перекреста у детей: диагностика, лечение
  5. Токсические поражения зрительных нервов у детей: диагностика, лечение
  6. Нарушения зрения при мигрени у детей: диагностика, лечение
  7. Неврит зрительного нерва у детей: диагностика, лечение
  8. Острая психогенная потеря зрения у детей: диагностика, лечение
  9. Наследственная атрофия зрительного нерва Лебера у детей: диагностика, лечение
  10. Слепота после эпилептического приступа у детей: диагностика, лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: