Миоглобинурия у детей: причины, диагностика, лечение

Миоглобинурия у детей: причины, диагностика, лечение

Освобождение миоглобина из мышц в результате механического, метаболического или токсического воздействия описано при самых разнообразных наследственных и приобретенных заболеваниях, перечисленных ниже.

Причины миоглобинурии

I. Семейно-наследственные заболевания
а) С известным метаболическим дефектом:
— дефицит миофосфорилазы (болезнь Мак-Ардла),
— дефицит фосфофруктокиназы (болезнь Таруи),
— дефицит карнитинпальмитилтрансферазы.

б) С невыясненным первичным дефектом:
— злокачественная гипертермия (индуцируемая наркозом и не связанная с наркозом),
— нарушение продуцирования молочной кислоты,
— нарушение окисления жирных кислот,

в) Врожденная миопатия в сочетании с дополнительным воздействием (наркоз):
— болезнь центрального стержня
— «дисморфическая миопатия»
— миодистрофия Дюшенна
— синдром Швартца — Джампеля

II. Приобретенные — спорадические
а) Механическое повреждение:
— размозжение (кома, травма)
— ишемия/инфаркт

б) Чрезмерная мышечная нагрузка:
— перегрузка нетренированных мышц «маршевая» миоглобинурия поднятие тяжести
— непроизвольная перегрузка эпилептический статус электрошок бред с возбуждением, психоз

в) Лихорадка:
— тепловой удар
— лекарственная, токсическая фенотиааины фенциклидин
— инфекция

г) Инфекция, сопровождающаяся или не сопровождающаяся лихорадкой:
— вирус гриппа, типы А и В
— столбняк
— другие вирусные заболевния и) Нарушение баланса электролитов:
— гипокалиемия (приобретенная)
— гипонатриемия
— ацидоз

д) Воспалительная миопатия (полидерматомиозит):
- Лекарственные препараты и яды
— прямое токсическое воздействие (спирт, опиаты, амфетамин, клофибрат, азотиаприн)
— токсическое воздействие на мембраны
— яды животного происхождения (морской змеи, осы)
— сукцинилхолин
— органические растворители
— снижающие уровень калия в сыворотке (вещество солодки)
— хаффская болезнь
— болезнь людей, употребляющих в пищу перепелов.

III. Необъяснимая

Имеется несколько исчерпывающих обзоров по миоглобинурии. Экстренность миоглобинурии состоит в том, что она отражает лежащее в ее основе заболевание, степень повреждения мышц, нарушения водно-электролитного баланса, а также в ее нефротоксичности.

Миоглобин — это содержащий гем белок с молекулярной массой 17 500, который облегчает диффузию кислорода из капилляров в митохондрии сердечной и скелетных мышц. Каждый грамм мышечной ткани содержит 1—2 мг миоглобина; при некрозе мышцы миоглобин и другие внутриклеточные компоненты выходят в кровоток. Просачивание миоглобина и креатинфосфокиназы (КФК) служит чувствительным индикатором разрушения мышечных мембран и начинающегося мионекроза.

Сывороточные белки могут связать 200—250 мг/л циркулирующего миоглобина; этого количества недостаточно, чтобы существенно повлиять на цвет. Не связанный с белками миоглобин «проливается» в мочу; почечный порог составляет 5—15 мкг/мл. Экскреция большого количества миоглобина приводит к выраженной пигментурии, придающей моче насыщенный красный или коричневый цвет. Не столь резкая пигментурия по цвету сходна с насыщенной мочой, поэтому ее легко не заметить.

Об уровне миоглобина в сыворотке и миоглобинурии можно приблизительно судить по содержанию в сыворотке мышечных ферментов КФК и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), а также сывороточной глутаминщавелевоуксусной трансаминазы (SGOT).

Миоглобинурию легче всего идентифицировать с помощью электрофореза или радиоиммунологического определения, однако они доступны не везде. Очень чувствителен к миоглобину ортотолидин (гематест). Grossman и сотр. с помощью иммунодиффузии не обнаружили миоглобин ни в одной пробе мочи, которая давала отрицательную реакцию с ортотолидином. Моча может окрашиваться и другими веществами (гемоглобин, порфирины, лекарственные препараты, меланин). В случае гемоглобинурии моча тоже даст реакцию с ортотолидином.

Поэтому положительную пробу надо дополнить, отцентрифугировав капилляр с кровью и сравнив изменение цвета мочи с изменением цвета сыворотки, содержащей гемоглобин, но не миоглобин. Кроме того, следует проанализировать мочевой осадок на наличие в нем эритроцитов, свежих или выщелоченных. Но возможности желательно произвести специфическое радиоиммунологическое определение.

Клинический синдром миоглобинурии/рабдомиолиза описан еще в 1910 г., но широко узнали о нем только во время второй мировой войны в связи с размозженными ранами. Существует несколько классификаций синдромов, сопровождающихся миоглобинурией. Их подразделяют на спорадические и наследственные, связанные и не связанные с физической нагрузкой. Эти классификационные схемы в значительной мере перекрываются, а по мере выяснения патогенеза отдельных синдромов потребуется их пересмотр.

Упомянутые классификации противопоставляют наследственные причины миоглобинурии приобретенным. В то же время совершенно очевидно, что в основе многих случаев приобретенной миоглобинурии лежит наследственное предрасположение к ней.

Случаев приобретенной миоглобинурии значительно больше, чем классифицируемых наследственных нарушений. Самым частым провоцирующим фактором является усиленная физическая нагрузка. Даже у здорового человека, особенно физически нетренированного и не привыкшего к физическому труду в условиях высоких температур окружающей среды, может развиться миоглобинурии в случае крайней мышечной нагрузки. Часто синдром возникает в связи с военной подготовкой, но явная миоглобинурия возможна и при играх или, например, после бега, поднятия тяжестей или игры в баскетбол.

К миоглобинурии может привести и непроизвольная мышечная активность во время эпилептического статуса. Причина миоглобинурии при физической нагрузке неясна. Важными факторами являются, вероятно, истощение мышечного гликогена, относительная ишемия мышцы в связи с дефицитом калия и гиперемия мышцы во время нагрузки.

Размозженные раны со сдавлением большой массы мышц вызывают мионекроз и миоглобинурию путем непосредственного давления и ишемии. Кома, индуцированная лекарствами, метаболическими нарушениями (диабетический кетоацидоз) или физической травмой, может обездвижить ребенка и послужить причиной точно такого же ранения. Возможно комбинированное влияние давления и независимого миотоксического воздействия, свойственного многим медикаментам (барбитураты, опиаты, этиловый спирт, пенциклидин, фенотиазины). Прямое ишемическое повреждение мышцы у детей бывает редко, но оно может осложнить размозженные раны, длительную иммобилизацию и последствия действия гипотермии.

При множестве других патологических состояний мионекроз возникает и в отсутствие прямой травмы мышцы. Лихорадка, вызванная инфекцией или высокой температурой окружающей среды, может привести к рабдомиолизу и миоглобинурии. Вклад в повреждение мышцы вносят, по-видимому, комбинированное воздействие физической нагрузки, вирусная «лихорадка с миозитом» и прием лекарств.

Миоглобинурия в сочетании с болями в мышцах после кратковременной, но интенсивной физической работы указывает на нарушение обмена гликогена (дефицит миофосфорилазы или фосфофруктокиназы), тогда как миоглобинурия после длительной физической нагрузки или голодания характерна для нарушения обмена жирных кислот (дефицит карнитинпальмитилтрансферазы). Редко встречающийся, но важный в клиническом отношении синдром злокачественной гипертермии развивается после воздействия некоторых наркотических препаратов, в частности галотана и сукцинилхолина.

К миоглобинурии нередко приводят мышечная ригидность, лихорадка и лактатацидоз. Синдром злокачественной гипертермии при наркозе является аутосомно-доминантным признаком, поэтому отягощенность семейного анамнеза фибрильной реакцией на наркоз, повышенное содержание в сыворотке крови КФК, а также явная миопатия повышают вероятность его развития. В основе патогенеза злокачественной гипертермии лежит нарушение поглощения кальция эндоплазматическим ретикулумом. Вероятность гипертемии снижается, если в течение 2—3 дней перед операцией провести лечение дантроленом натрия (дантриум), чтобы затормозить освобождение кальция эндоплазматическим ретикулумом. Суточная доза препарата — от 4 до 8 мг/кг, которую делят на 3 приема. В случае острого развития злокачественной гипертермии внутривенные вливания диантролена натрия несколько раз (но не более 10) по 1 мг/кг иногда прерывают приступ. Диагноз подтверждается гистохимическим, биохимическим и физиологическим исследованием мышцы.

Независимо от этиологии рабдомиолиза (миоглобинурии) лечение должно быть направлено на устранение угрожающих жизни осложнений — нарушение баланса электролитов и почечную недостаточность.

Развивающаяся при рабдомиолизе острая гиперкалиемия диктует необходимость постоянного контроля за функцией сердца и лечения в блоке интенсивной терапии. Первым лечебным мероприятием должно быть внутривенное вливание бикарбоната натрия (2,5 мг/кг). Внутрь или в прямую кишку можно ввести натрия полистирен сульфонат (кейэксалат) из расчета 0,5—1,5 г/кг/сут. В случае крайней гиперкалиемии внутривенно вливают 50% раствор глюкозы — 1 мл/кг. Следует помнить о возможности развития гиперфосфатемии и гипокальциемии и соответствующим образом их лечить. Отложение миоглобина в почечных канальцах или более генерализованное нефротоксическое вливание миоглобина могут привести к острой почечной недостаточности.

С целью ее предупреждения необходимо тщательно корригировать дегидратацию, а иногда прибегнуть и к форсированному диурезу.

- Читать "Острые нарушения зрения у детей: причины, диагностика"

Оглавление темы "Неврология нарушения зрения у детей":