Сдавление зрительных нервов и перекреста у детей: диагностика, лечение

Сдавление зрительных нервов и перекреста у детей: диагностика, лечение

Внезапно проявляющиеся хронические заболевания приводящие к нарушению зрения. К этой категории принадлежат 2 группы заболеваний, хорошо известных своим постепенным развитием. Изменение зрения, нарастающее очень постепенно, долго остается незамеченным, пока какое-либо событие внезапно не привлечет к нему внимание, и тогда нередко утверждают, что зрение нарушилось внезапно.

Хроническое сдавление зрительного нерва и перекреста часто служит причиной потери зрения в детском возрасте. То, что острота зрения снижается внезапно, создает кажущуюся ургентность и маскирует медленное течение болезни. Обычно сдавление обусловлено неопластическим процессом, чаще всего глиомой зрительного нерва или перекреста, либо краниофарингиомой.

Аденома гипофиза и менингиома, которые являются самыми частыми источниками компрессионного поражения у взрослых, в детском возрасте бывают редко. Более редкими источниками сдавления у детей служат тератомы, эктопические пинеаломы, саркоидные гранулемы.

В типичных случаях без каких-либо предварительных симптомов ребенок внезапно ощущает нарушение зрения в одном глазу. Степень потери зрения обычно довольно значительная, более 20/200, что вызывает большую тревогу. Говорящий ребенок без каких бы то ни было предварительных жалоб может заявить, что он просто ослеп после того, как случайно закрыл или прикрыл здоровый глаз.

Потерю зрения иногда обнаруживают также родители, обратившие внимание на незначительные изменения в поведении, например, на игнорирование игрушек, лежащих с той или другой стороны. Подобный симптом часто указывает на уже значительную потерю зрения, так как для ранних стадий компрессии характерно снижение центрального зрения при сохранности периферического. Еще одним вариантом проявления сдавления являются отмечаемые родителями «леность» одного глаза, косящего внутрь, и проптоз. К сожалению, все это обычно замечают не ранее, чем изменяется зрение во втором глазу.

Скринирующее исследование зрения у детей школьного возраста выявляет значительное число случаев его нарушения. Независимо от того, кто и как обнаружил нарушение, от врача уже требуется экстренное внимание. Возраст появления первых симптомов в значительной мере зависит от типа растущей опухоли. Максимальная частота выявления глиом приходится на возраст 3—5 лет, тогда как краниофарингиомы отличает тенденция более позднего проявления.

Первыми признаками являются симптомы сдавления переднего сегмента зрительного пути и иногда перекреста. В числе этих симптомов могут быть:
— снижение остроты зрения, часто одностороннее и превышающее 20/200;
— нарушение восприятия красно-зеленой части спектра;
— нарушение зрачковой реакции на свет;
— офтальмоскопически выявляемые изменения диска зрительного нерва варьируют в зависимости от природы патологии, но чаще всего носят характер атрофии;
— депрессия центрального поля зрения, приводящая к появлению характерной центральной скотомы.

Если уже поражен и зрительный перекрест, выпадение полей зрения будет битемпоральным. Частота выявления симптомов поражения соседних структур, а также мозга в целом (чаще всего гипоталамо-гипофизарных нарушений) варьирует в зависимости от природы патологии.

Как только выяснена компрессионная природа клинического синдрома, необходимо тотчас предпринять диагностическое обследование. Начать следует с плоской рентгенограммы черепа, на которой надо специально искать изменения в области зрительных каналов, турецкого седла и его бугорка, а также под седлом. В классических случаях при глиомах расширены зрительные каналы, а при краниофарингиомах над турецким седлом видны кальцификаты. Если плоская рентгенограмма нормальная, но клинические данные указывают на компрессию, или если рентгенологические данные сомнительны, следует прибегнуть к гипоциклоидной политомографии.

Во всех случаях, когда у ребенка выявлены симптомы сдавления переднего сегмента зрительного пути, желательно сделать компьютерную томографию. Чтобы такое исследование дало ожидаемые результаты, важно получить перекрывающиеся томографические срезы, на которых видны зрительные каналы, турецкое седло и пространство над ним, применить контрастное усиление и обратить пристальное внимание на коэффициенты плотности. Ангиография сосудов мозга методом избирательной катетеризации сохраняет свое значение в тех случаях, когда возможен сосудистый компонент или подозревается смещение крупных сосудов.

Если объемное поражение маленькое или прилежит к кости, по-прежнему необходима пневмоэнцефалография в сочетании с томографической техникой. Не следует пренебрегать и тщательным исследованием СМЖ, насыщенность белком и цитология которой могут дать ценную информацию, особенно при эктопических пинеаломах. Даже при отсуствии клинически выраженных эндокринных нарушений, эндокринная функция нуждается в оценке, учитывая анатомическую близость зрительных нервов и перекреста к гипоталамо-гипофизарной оси.

Терапевтический подход к компрессионным поражениям зрительных нервов и перекреста обычно элективный, несмотря на частоту их ургентных проявлений. Исключение составляют редкие случаи апоплексии гипофиза, о которых речь пойдет ниже. Как правило, усилия направлены на декомпрессию пораженного зрительного пути удалением опухоли наиболее щадящим методом. В послеоперационном периоде большое значение имеет тщательная оценка эндокринной функции с соответствующей заместительной гормональной терапией.

При некоторых видах опухолей важная роль принадлежит рентгенотерапии, но мнения по поводу ее применения при глиомах зрительных первов и краниофарингиомах противоречивы. Что касается прогноза, то чаще всего бывает стойкая потеря зрения той или иной степени. Неоперабельные, не поддающиеся полному удалению и рецидивирующие опухоли приводят к прогрессирующей потере зрения.

- Читать "Токсические поражения зрительных нервов у детей: диагностика, лечение"

Оглавление темы "Неврология нарушения зрения у детей":