Острая психогенная потеря зрения у детей: диагностика, лечение

Острая психогенная потеря зрения у детей: диагностика, лечение

Нарушения зрения без видимой органической основы в предподростковом и подростковом возрасте бывают довольно часто, но лишь изредка проявляются остро. Типичное для таких детей «полное безразличие» обычно обезоруживает родителей, и только спустя какое-то время они обращаются к врачу. Однако в ряде случаев обращение будет экстренным, что определяется, по-видимому, личностными особенностями больного или родителя.

В подобной ситуации задача врача не ограничивается доказательством отсутствия органической основы зрительных симптомов; необходимо еще убедить в своей правоте ребенка и родителей.

Как правило, впервые на нарушение зрения обращают внимание учителя или школьные воспитатели. Чаще всего здоровая девочка раннего подросткового возраста жалуется на нечеткость зрения. При проверке острота зрения окажется умеренно сниженной — в пределах от 20/50 до 20/200. Лишь в редких случаях острота зрения будет выше 20/50 или снижена до уровня счета пальцев и ниже. Почти никогда дети не жалуются на отсутствие восприятия света (полная потеря зрения). Зрение изменяется обычно билатерально и симметрично.

Сомнение в истинности поражения возникает, как правило, когда цветовое восприятие, реакция зрачков на свет и результаты офтальмоскопии оказываются нормальными. Самым частым нарушением поля зрения является так называемое «тубулярное иоле», или поле зрения, в котором размер изображения не удваивается при увеличении в 2 раза расстояния между предметом и экраном с изображением поля зрения или при удвоении размера тестируемого предмета.

Реже отмечают спиральное, звездчатое или квадратное поля зрения. Наличие типичного для психогенных нарушений дефекта поля зрения само по себе не доказывает неорганическую природу зрительных симптомов, поскольку такие же дефекты иногда бывают и при потере зрения органического генеза. Прежде, чем окончательно поверить в функциональный характер имеющихся у ребенка симптомов, врач должен получить и другие результаты, несовместимые с органическими поражениями.

Для этого пользуются несколькими приемами, не требующими специального или сложного оборудования. Простейший способ — использование убеждения. Если перед глазами поставить стекла, не изменяющие рефракцию и не увеличивающие, или экран с точечным отверстием и конфиденциально заявить, что это поможет ребенку видеть, зрение нередко возвращается. Другой способ подтвердить несовместимость — запутать ребенка, меняя расстояние между ним и таблицей Snellen. Острота зрения — это в основном способность различать буквы или предметы данного размера с определенного расстояния. Если больного подвинуть ближе к таблице, он должен правильно идентифицировать более мелкие буквы или предметы.

Например, с расстояния около 70 м ребенок хорошо видит буквы максимум до линии 20/200, тогда передвинувшись вперед на 35 м, он должен различать буквы линии 20/50. По не вполне понятным пока причинам больные с психогенным снижением зрения, придвинувшись ближе к таблице, видят столько же линий букв, сколько с дальнего расстояния. При наличии органических причин потери зрения по мере приближения к таблице больные, как и следует ожидать, различают все более мелкие буквы и предметы. Если результаты обследования с помощью описанных приемов неубедительны, целесообразно прибегнуть к повторному обследованию на следующий день.

К какому бы способу тестирования ни прибег врач для подтверждения подозрения на функциональность снижения зрения, необходимо подчеркнуть, что диагноз на самом деле является синтезом всех аспектов анамнеза и физикального обследования ребенка. Такому диагнозу должна соответствовать типичная и убедительная клиническая картина. Хорошо известно, что у детей со зрительными нарушениями безусловно органического генеза часто отмечают психические особенности. Поэтому малейшая атипичность проявления предположительно психогенной потери зрения служит веским показанием к углубленному диагностическому обследованию.

Сокращенный комплекс обследования целесообразно проводить, вероятно, и в тех случаях, когда родители сомневаются в предлагаемом диагнозе или откровенно не приемлют его.

Среди диагностических методик, применяемых для подтверждения сохранности зрительного пути, самой информативной является комбинация электроретинографии (ЭРГ) и ЗВП. Нормальные результаты ЭРГ и ЗВП являются достаточным свидетельством отсутствия поражения переднего сегмента зрительного пути. В отношении оценки функции заднего сегмента эти методы несколько менее надежны. Однако следует четко представлять себе, что исследование, особенно ЗВП, может быть точным только при условии соучастия ребенка, который должен уметь и хотеть фиксировать взор.

Соучастие особенно важно при обратимом типе ЗВП, когда искаженный плохой фиксацией результат исследования ошибочно указывает на поражение переднего сегмента зрительного пути. Лабораторию следует поставить в известность о подозрении на психогенную потерю зрения с тем, чтобы при обследовании обратили внимание на попытки фиксации и отметили их в заключении.

Если ЭРГ и ЗВП не убедили окончательно врача или семью, можно прибегнуть к другим неинвазивным методам обследования. Самыми продуктивными в подобных случаях окажутся плоская рентгенограмма и компьютерная томограмма черепа. При достаточно веских основаниях подозревать у ребенка функциональную основу нарушения в инвазивных диагностических процедурах редко возникает необходимость; для подтверждения диагноза важнее тщательно исследовать зрение в динамике. Иногда полезно услышать еще чье-либо мнение.

Только при абсолютной уверенности в диагнозе и благоприятном восприятии родителями объяснение врача можно приступать к обсуждению лечения. В большинстве случаев достаточно проникновенного отношения к родителям и успокоения ребенка. Кстати сказать, с родителями и ребенком лучше разговаривать порознь. Нередко не имеет смысла касаться психодинамических причин появления у ребенка зрительных симптомов. Но если родители настаивают, можно упомянуть о таких возможностях, как школьная успеваемость, мнение о себе, отношение сверстников, тщеславие.

Важно убедить родителей просто не фиксировать внимание на жалобах ребенка и не наказывать его за имевшие место или продолжающиеся симптомы. Ребенку следует уверенно внушить, что у него нет ничего серьезного и нарушения со временем спонтанно исчезнут. Отрицать наличие у ребенка симптомов, по-видимому, нецелесообразно. В детском возрасте психогенная потеря зрения лишь изредка бывает одним из проявлений серьезного психического заболевания, поэтому в формальном психиатрическом осмотре, как правило, нет нужды. Важно, однако, быть уверенным в том, что если в будущем какие-либо события вновь вызовут опасения, родители и ребенок вернутся за помощью.

- Читать "Наследственная атрофия зрительного нерва Лебера у детей: диагностика, лечение"

Оглавление темы "Неврология нарушения зрения у детей":