Судороги новорожденных детей: клиника, формы

Судороги новорожденных детей: клиника, формы

Судороги и внутричерепные кровоизлияния — самые достоверные и независимые перинатальные факторы риска, позволяющие предсказать развитие в последующем неврологических нарушений. По минимальным оценкам, частота судорог в период новорожденности составляет 1,5 случая, а по максимальным — 14 случаев на 1000 живорожденных. Частота возникновения судорог у недоношенных детей, находящихся в современном блоке интенсивной терапии (БИТ), равна 25%. Таким образом, ясно, что судороги у новорожденных бывают достаточно часто и имеют важное прогностическое значение.

Судороги новорожденных иногда трудно распознать. Синхронные, генерализованные, клонические подергивания наблюдаются редко. Обычно клинические проявления представлены либо генерализованными фрагментарными клоническими движениями, фокальной клонической активностью, миоклоническими подергиваниями, тоническим разгибанием, либо небольшими отклонениями в общем поведении. Генерализованные фрагментарные судороги — это ритмичные клонические движения, быстро и беспорядочно (не по типу джексоновских судорог) переходящие с одной половины тела на другую. Тонические судороги представляют собой приступы, напоминающие децеребрационную ригидность.
Они почти исключительно наблюдаются у грудных детей со структурными аномалиями мозга и прогностически неблагоприятны.

Необходимо отличать эти движения от децеребрационной позотонической активности, возникающей при структурных поражениях ствола мозга. Труднее всего идентифицировать судороги с минимальными периферическими проявлениями и судороги в виде отклонения от нормального поведения. К минимальным проявлениям относятся короткие периоды остановки дыхания, легкое напряжение конечностей, тонические отклонения глазных яблок (иногда с нистагмом), патологический крик и сосудодвигательные реакции. Нарушение поведения включает качательные движения конечностей (напоминающие рреблю, плаванье или вращение педалей), неожиданные или повторяющиеся сосательные или жевательные движения, а также подергивания век.

Эти едва заметные феномены могут возникать независимо или одновременно друг с другом. Необычное поведение как эквивалент судорог характеризуется ритмичным или стереотипным повторением двигательного комплекса, его связью с другими последующими атипичными событиями, приступообразностью на фоне обычного состояния. Лучше всего попытаться снять ЭЭГ во время поведения, вызывающего подозрение. Очень редко клинически наблюдаемые судороги не сопровождаются появлением на ЭЭГ нароксизмальпой активности. В наиболее сомнительных случаях необходимо прибегнуть к пробному лечению противосудорожными препаратами.

Часто возникает вопрос о том, можно ли считать судорогами множественные приступы остановки дыхания. Если остановка дыхания является проявлением судорог, то в большинстве случаев она сопровождается другими явно судорожными проявлениями. На ЭЭГ выявляется пароксизмальная активность. Остановка дыхания может быть симптомом аспирации, различных легочных нарушений, включая ас-пирационную гипоксию, гипогликемию и сепсис, или любых поражений ЦНС, особенно порока развития ствола мозга (например, у детей с менингоцеле и синдромом Арнольда — Киари). У детей, рожденных до 37 нед гестационного возраста, остановка дыхания встречается и в норме, по-видимому, вследствие незрелости нейронов.

Примерно у 25% недоношенных новорожденных с массой тела при рождении менее 2000 г выявляются «неосложненные приступы апноэ», длительностью более 30 с. Эти приступы чаще бывают во время активного сна или сна, сопровождающегося быстрыми движениями глазных яблок (БГД).

Обычно повторяющиеся приступы остановки дыхания у недоношенных не свидетельствуют о патологии, в то время как у доношенных детей они позволяют в первую очередь заподозрить заболевания легких, метаболические нарушения или сепсис. Если эти причины исключены и на ЭЭГ отмечается пароксизмальная активность, повторяющиеся апноэ можно рассматривать как «судорожные». Для решения вопроса о том, имеют ли повторяющиеся приступы остановки дыхания судорожный генез, прибегают к пробному лечению противосудорожными препаратами. Согласно имеющимся данным, во время приступов несудорожной остановки дыхания длительностью 20 с и более па ранних стадиях приступа (в пределах 8 с), частота сердечных сокращений снижается на 40% и больше, в то время как в случае судорожной остановки дыхания частота сердечных сокращений не меняется даже во время эпизода длительностью более 20 с. Если эти наблюдения подтвердятся, они значительно облегчат клиническую классификацию приступов остановки дыхания.

За судороги можно ошибочно принять 2 состояния: нервное возбуждение и БДГ-сон. При возбуждении отмечаются ритмичные альтернирующие движения равной амплитуды, тогда как клоническая активность при судорогах сопровождается движениями разной амплитуды. Возбуждение легко провоцируется раздражением и его можно снять, изменив положение ребенка (особенно сгибанием или фиксированием движущейся конечпости); при этом если сдерживать конечность при судорогах, ритмические мышечные сокращения в подлежащих тканях продолжают ощущаться, и, что важнее всего, возбуждение в отличие от судорог обычно не сопровождается патологическими движениями глаз и оральными автоматизмами.

Противосудорожные препараты снимают возбуждение только в соответствии с их седативным действием. Хорошо известно, что многие патологические состояния, являющиеся причиной судорог (гипоксия, гипокальциемия, отмена лекарственных препаратов), часто также приводят к развитию чрезмерного возбуждения, но в то же время прогноз при возбудимости значительно менее тяжелый, чем при судорогах.

К особенностям сна, которые ошибочно позволяют принять его за судороги, относятся: периодичность, ритмичные подергивания глаз, нерегулярное дыхание с короткими периодами остановки, ритмичные жевательные движения, размашистые движения одной конечности, генерализованные движения с выпрямлением или сгибанием туловища и головы, мимическая гримаса или смех и подергивания мышц лица или конечностей с очень малой амплитудой. Дифференциация судорог от БДГ-сна осложняется еще и тем, что БДГ-сон является первой стадией сна у грудных детей, поэтому перечисленные выше сомнительные признаки могут показаться появившимися внезапно в виде «приступа» у ребенка, которого только что разбудили.

Кроме того, «быстрый» сон может быть и у ребенка при сонливости, и тогда он маскирует истинную природу этого состояния, являющегося сном. Наконец, БДГ-сон составляет 50% от общего времени сна у доношенного ребенка по сравнению с 20% у взрослых. У недоношенных БДГ-сон еще более продолжителен и составляет 58% У детей со сроком гестации 36—48 нед, 67% — при сроке гестации 30—35 нед и 80% у детей, родившихся до 30 нед беременности. Дифференциальным признаком между БДГ-сном и судорогами является то, что при «быстром» сне у грудного ребенка крупноразмашистые движения прерывистые и возникают относительно спорадически, причем в период между движениями мышечный тонус нормальный. Кроме того, подозрительные типы движений во время БДГ-сна непродолжительны, легко и быстро исчезают, если ребенка разбудить, и не повторяются в период бодрствования. В трудных случаях для дифференциального диагноза необходимо сделать ЭЭГ.

Иногда у новорожденнного нелегко диагностировать эпилептический статус, поскольку у некоторых детей сохраняется сознание, несмотря на длительные клинически выявляемые и подтвержденные на ЭЭГ судороги. Сохранение сознания подразумевает, что ребенок реагирует на такие стимулы, как прикосновение, укол иглой звук или свет.

Завуалированность судорог новорожденных связана с незрелостью корковой организации ЦНС. Образование сети синаптических контактов аксонов и дендритов, пролиферация и дифференциация глии, миелинизация идут активно, но еще не завершены. Разряд ЭЭГ остается локализованным или распространяется медленно. Двусторонние синхронные электрические разряды возникают очень редко. Изменения на ЭЭГ, возможно, объясняются бедностью миелинизированных путей в коре. Это положение подтверждают исследования на обезьянах, показавшие, что у новорожденного в распространении фокальной пароксизмальной активности принимают участие связи между серым веществом коры и глубоких подкорковых ядер, в то время как у взрослых за распространение отвечают межкорковые связи на уровне поверхностного коркового серого вещества. Судорожная активность всех описанных выше типов бывает и при гидроанэнцефалии, следовательно, источником эпилептического очага служат ствол мозга и таламус.

Некорковыми очагами можно объяснить некоторые необычные проявления судорог у новорожденных. Однако корреляция фокальных судорог с односторонним корковым разрядом на ЭЭГ позволяет сделать вывод, что судороги в некоторых случаях берут начало в коре мозга.

- Рекомендуем ознакомиться далее "ЭЭГ при судорогах у новорожденных детей. Значение"

Оглавление темы "Неврологические болезни новорожденных":