Гипотиреоз недоношенных детей - причины, диагностика, лечение

Гипотиреоз (ГПТ) - типичный представитель нейроэндокринологической патологии. Врожденный гипотиреоз относится к наиболее часто встречающимся эндокринным заболеваниям у детей; его частота среди новорожденных составляет в среднем 1:4000, что вдвое превышает частоту встречаемости ФКУ — второго по распространенности врожденного заболевания.

Гипотиреоз — полиэтиологичное заболевание (или синдром), развитие которого обусловлено снижением функции щитовидной железы, а также уменьшением образования тиреоидных гормонов, происходящими вследствие различных (многофакторных) причин (аномалии/дизгенезии щитовидной железы, длительное и избыточное поступление йода в организм, аутоиммунные и другие тиреоидиты и др.). Наследственный гипотиреоз — состояние, обусловленное генетическими дефектами синтеза, секреции и/или периферического метаболизма трийодтиронина (Т ) и тироксина (Т4).
В настоящее время принято различать несколько типов гипотиреоза.

Первичный врожденный гипотиреоз — заболевание, вызываемое дизгенезией щитовидной железы:
• А. Агенезия/атиреоз.
• Б. Гипогенезия/гипоплазия.
• В. Дистопия,
• или дизгормоногенезом щитовидной железы:
• А. Дефицит/дефект рецепторов к ТТГ.
• Б. Дефект транспорта йодидов.
• В. Дефект пероксидазной системы.
• Г. Дефект синтеза тиреоглобулина.

Вторичный (синоним: третичный) врожденный гипотиреоз — состояние, проявляющееся изолированным дефицитом синтеза ТТГ или пангипопитуитаризмом. Клинические варианты:
• пангипопитуитаризм;
• изолированный дефицит синтеза ТТГ;
• аномалии гипоталамо-гипофизарной области.

Периферическая резистентность к гормонам щитовидной железы - редкая форма ГПТ, при которой невосприимчивость к тиреоидным гормонам наследуется как по аутосомно-рецессивному, так и по аутосомно-доминатному типам.

Транзиторный гипотиреоз новорожденных — специфическая форма болезни щитовидной железы, возникающая чаще в регионах, эндемичных по дефициту йода; к его развитию может приводить использование матерью ребенка в периоде беременности тиреостатических (и иных) препаратов, нарушающих синтез тиреоидных гормонов. Транзиторный ГПТ может возникать вследствие незрелости системы органификации йода (особенно у недоношенных новорожденных).

Клинические варианты:
• так называемый «медикаментозный» гипотиреоз (индуцированный приемом фармакопрепаратов);
• гипотиреоз, индуцированный материнскими тиреоблокирующими антителами (AT);
• идиопатический гипотиреоз.

Имеются и другие варианты классификации гипотиреоза.

Шкала Апгар для клинического скрининга врожденного гипотиреоза у новорожденных

Клинические признаки Количество баллов
Пупочная грыжа 2
Отечное лицо 2
Запоры 2
Женский пол 2
Бледность, гипотермия кожи 1
Макроглоссия 1
Мышечная гипотония 1
Желтуха продолжительностью более 3 нед 1
Шелушение и сухость кожи 1
Открытый задний родничок 1
Гестационный возраст более 40 нед 1
Масса тела при рождении >3500 г 1

Врожденный гипотиреоз бывает спорадическим примерно в 90% случаев, а в 10% случаев — наследственным. У девочек гипотиреоз встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков. У пациентов с врожденным гипотиреозом повышена частота аллелей HLA-Bw44, HLA-Aw24, а также HLA-B18. Вторичный врожденный гипотиреоз чаще бывает спорадическим, хотя описаны случаи семейного гипофизарного ГПТ. Болезнь способствует подавлению гена, кодирующего белок миелина.

Типичные симптомы врожденного гипотиреоза наблюдаются в периоде новорожденности лишь в 10-15% случаев. Помимо большой массы тела при рождении (>3,5 кг), они включают: позднее отхождение мекония, низкий («грубый») голос при крике, отечный синдром (локальные отеки по типу плотных «подушечек», расположенные на тыльных поверхностях кистей и/или стоп, в надключичных ямках), а также полуоткрытый рот с широким («распластанным») языком, позднее отпадение пуповинного отстатка и длительную эпителизацию пупочной ранки, затяжное течение желтухи.

В. Herrick указывает, что существуют так называемые «субклинические» варианты гипотиреоза, которые диагностируются преимущественно по данным лабораторных исследований.

Тем не менее создан специальный вариант шкалы Апгар, предназначенный для клинического скрининга врожденного гипотиреоза у новорожденных; при сумме баллов, превышающей 5, ребенок считается подозрительным на наличие болезни.

По завершении неонатального периода (к 3-4-месячному возрасту) при отсутствии лечения у детей появляются дополнительные клинические симптомы болезни: снижение аппетита, затруднения при глотании, плоская весовая кривая, метеоризм, запоры, изменения со стороны кожных покровов (бледность, сухость, шелушение), периферическая (локальная) гипотермия (холодные кисти рук, стопы), нарушения структуры волос (ломкие, сухие, «тусклые» волосы), мышечная гипотония.

Впоследствии (к 5-6-месячному возрасту) у детей с врожденным гипотиреозом доминируют признаки прогрессирующей задержки психомоторного развития в сочетании с нарушениями (темповыми) физического развития. Страдают и другие органы и системы; у пациентов отмечаются: стридорозное дыхание, грубый голос, со стороны ССС — кардиомегалия, снижение пульсового давления, глухость сердечных тонов, брадикардия (у детей первых месяцев жизни — не всегда), а также цианоз носогубного треугольника и др. При отсутствии лечения у детей с врожденным гипотиреозом отмечается недоразвитие лицевого скелета (характерны позднее закрытие родничков, широкая запавшая переносица, гипертелоризм); пропорции тела феноти-пически напоминают хондродистрофию.

Поскольку рецепторы тиреоидных гормонов присутствуют в нейронах и глиальных клетках мозга (их функции: стимуляция пролиферации и миграции нейробластов, роста аксонов и дендритов, а также процессов дифференцировки и миелинизации олигодендроцитов), вполне естественно, что при гипотиреозе у детей в значительной мере страдает именно нервная система.

Если лечение врожденного гипотиреоза начато своевременно (желательно — с первых недель жизни) и проводится адекватно, то уровень интеллекта страдает незначительно. Распространенность гипотиреоза среди умственно отсталых детей соответствует примерно 5%.

У части детей могут отмечаться другие неврологические нарушения, включая следующие: атаксия, нарушения координации движений (конечностей и туловища), страбизм, мышечная дистония или спастичность. До введения в действие программ массового скрининга нарушения слуха (нейросенсорная тугоухость) отмечались почти у 20% детей с врожденным гипотиреозом.

Помимо клинических признаков гипотиреоза, в качестве дополнительных могут использоваться следующие методы исследований: ЭЭГ (диффузное замедление ритма и снижение его амплитуды), зрительные и слуховые вызванные потенциалы (ВП) — удлинение латентного периода ВП; рентгенологический (задержка появления и асимметрия ядер окостенения; патогномоничный признак — эпифизарный дисгенез); биохимический (гиперхолестеринемия); общий анализ крови (признаки анемизации, повышение СОЭ); ЭКГ (синусовая брадикардия, снижение вольтажа, уменьшение амплитуды комплекса QRS, замедление проводимости, удлинение фазы систолы) и др.

Основой диагностики (а впоследствии — контроля) гипотиреоза является мониторинг концентрации в сыворотке крови ТТГ (норма <20 мкЕД/мл) и Т4 (норма <120 нмоль/л). Следует помнить, что в первые 30 мин после рождения сывороточная концентрация ТТГ у здоровых новорожденных быстро возрастает (до 80 мЕ/л или 80 мкЕД/мл), а затем (в течение 1-й недели жизни) постелено снижаются до уровня 10 мЕ/л (или 10 мкЕД/мл). По-видимому, этот феномен обусловлен физиологическим (родовым) стрессом.

Стремительное нарастание концентрации ТТГ в крови сопровождается столь же быстрым повышением общего содержания Т3 и Т4 (эти показатели снижаются до нормальных более медленно — на протяжении нескольких недель).

Пренатальная диагностика гипотиреоза затруднена тем, что врожденный ГПТ чаще бывает спорадическим (а не наследственным) заболеванием. До настоящего времени не определены надежные генетические маркеры предрасположенности к гипотиреозу. Среди беременных, не страдающих ГПТ, невозможно выделить группу высокого риска по заболеванию у потомства. В подавляющем большинстве случаев не удается установить диагноз гипотиреоза у плода пренатально, поскольку сложно бывает получить кровь для определения содержания Т4 и/или ТТГ (чрескожный кордоцентез считается инвазивным и опасным вмешательством).

Во многих странах (включая РФ) введена государственная система неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз. Ее целью является профилактика умственной отсталости и неврологических нарушений у детей с врожденным гипотиреозом, основанная на максимально раннем выявлении (и лечении) болезни.

Помимо варианта с определением на первом этапе содержания Т4, а на втором — ТТГ (при этом возможно отсутствие выявления первичного компенсированного ГПТ — общий Т4 в норме, а ТТГ повышен), или с исследованием только ТТГ (могут не выявляться варианты первичного гипотиреоза с запаздывающим повышением ТТГ, вторичный ГПТ и дефицит тироксинсвязывающего глобулина), рекомендуются повторные определения Т4 и ТТГ на разных сроках после рождения (первый тест — не позднее 5-го дня жизни, второй — через 2-6 нед после рождения). Такой подход используется в настоящее время в некоторых центрах США.

Основой терапии гипотиреоза является применение гормонов щитовидной железы. В большинстве стран при установлении врожденного гипотиреоза терапию начинают уже с 2-3-й недели жизни. Препаратом выбора является L-тироксин (натрия левотироксин); начальная доза 12,5-25-50 мкг/сут или 8-10-12 мкг/кг в сутки. Для новорожденных и грудных детей российскими эндокринологами рекомендуется производить расчет, исходя из площади поверхности тела (150-200 мкг/кг на м2), для детей старше 12 мес — 100-150 мкг/м2. J.H. Jones и соавт. (2008) считают, что изначально высокие дозы L-тироксина (50 мкг) являются более эффективными, чем 25-40 мкг/сут.

Симптоматические методы лечения гипотиреоза включают использование широкого ассортимента препаратов ноотропного и нейрометаболического действия. В комплекс лечебных мероприятий входят также массаж, ЛФК, диета и т.д.

Контроль за проводимым заместительным лечением заключается в обеспечении отсутствия клинических (общее физическое и психомоторное развитие, показатели дифференцировки скелета и др.) и лабораторных признаков гипотиреоза (и гипертиреоза) — это, в первую очередь, уровни свободного Т4 (свТ4) и ТТГ в сыворотке крови. У новорожденных уровень общего сывороточного Т4 следует поддерживать на уровне 10-16 мкг% (или свободного Т4 — 1,5-2,2 нг%).

- Читать "Боль у новорожденных детей - развитость ноцицепции"

Оглавление темы "Неврология новорожденных детей":
  1. Витамин D-дефицитный рахит у новорожденных - причины, диагностика, лечение
  2. Рахит недоношенных детей - причины, диагностика, лечение
  3. Гипотиреоз у новорожденных детей - причины, диагностика, лечение
  4. Боль у новорожденных детей - развитость ноцицепции
  5. Причины боли у новорожденных детей
  6. Лекарства для лечения болей у новорожденных детей
  7. Оценка и диагностика боли у новорожденных детей
  8. Формирование иммунной системы плода - эмбриогенез
  9. Взаимодействие иммунной и нервных систем. Иннервация иммунитета
  10. Последствия гемолитической болезни новорожденных (ГБН)

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: