Оценка и диагностика боли у новорожденных детей

Оценка и диагностика боли у новорожденных детей

Н. Glover и S. Darbyshire сообщают, что в Восточном Чешире (Великобритания) нашли применение «Рекомендации по облегчению боли у новорожденных» (англ. Guideline for pain relief in the newborn), оценочные критерии которых мы сочли возможным привести в этой главе в качестве примера практического подхода к болевым синдромам в неонатальном периоде.

Для оценки боли у новорожденных и грудных детей английскими неонатологами используется шкала NIPS (от англ. neonatal/infant pain scale). Она включает следующие показатели:
1) выражение лица (0 баллов — расслабленные мышцы, 1 балл — гримаса);
2) плач (0 баллов — отсутствие плача, 1 балл — хныканье, 2 балла — выраженный плач);
3) дыхательный паттерн (0 баллов — расслабленное дыхание, 1 балл — изменения в дыхании);
4) положение верхних конечностей (0 баллов - расслабленное положение, 1 балл - флексия/экстензия);
5) положение нижних конечностей (0 баллов — расслабленное положение, 1 балл — флексия/экстензия);
6) состояние сознания (0 баллов — сон/бодрствование, 1 балл — беспокойство).

Считается, что результат оценки по шкале NIPS, достигающий уровня 3 баллов, указывает на наличие боли у младенца. Максимальная выраженность неонатальной боли может достигать 7 баллов.

При наличии у новорожденного боли (3 балла и более по шкале NIPS) необходимо установить причину дискомфорта и уменьшить его. С этой целью можно попытаться изменить факторы окружения и внешнего воздействия (освещение, шум в помещении, температура воздуха, смена подгузников, питье, питание, сосание пустышки и т.д.), при необходимости прибегнув к назначению растворов сахарозы или глюкозы.

Так называемый «болевой статус» (англ. pain status) новорожденного следует оценить через 5 мин после первичных обезболивающих мероприятий. Если выраженность боли сохраняется на уровне 3 баллов и выше, назначаются разрешенные анальгетики.

Существуют и другие шкалы для оценки боли у новорожденных, в частности шкала PAIN (аббр. от англ. pain assessment in neonates). В работе D. Hudson-Barr и соавт. (2002), проводивших оценку модифицированной шкале PAIN в сопоставлении с NIPS, было выявлено, что в группе из 196 новорожденных коэффициент корреляции при использовании обеих шкал составил 0,93 (чрезвычайно высокий показатель).

L. Holsti и соавт. (2007) предлагают использовать систему поведенческих индикаторов боли у младенцев, получившую сокращенное название ВНР (от англ. behavioral indicators of infant pain). В шкале ВНР сочетается оценка состояния сна/бодрствования, 5 «лицевых» индикаторов и 2 действий верхними конечностями. Глубокий сон, активный сон, поверхностный сон и активное бодрствование как указывающие на состояние относительного комфорта обозначаются как 0 баллов. Плач соответствует 2 баллам (максимальная оценка). Движения лицевой мускулатуры и рук оцениваются 1 баллом.

Сравнительно недавно I.L. Hand и соавт. (2010) из США предложили шкалу оценки боли у новорожденных, получившую название COVERS (аббревиатура, состоящая из первых букв англоязычных терминов: crying, oxygen requirement, vital signs, expression, resting, signaling distress) и основанную на шести физиологических и поведенческих признаках. При оценке боли у новорожденных по шкале COVERS результаты сопоставлялись с данными трех других оценочных шкал (CRIES, PIPP и NIPS).

Шкала CRIES предназначена для оценки послеоперационной боли и основана на таких показателях, как плач, потребность в дополнительном назначении кислорода (SaО2 >95%), повышение ЧСС и АД, а также выражение лица и нарушения сна. Результаты оценки недоношенных пациентов по COVERS оказались сопоставимы с данными шкалы PIPP (r=0,84), а для доношенных новорожденных была обнаружена высокая корреляция с оценкой по шкале NIPS (r=0,95). Американские исследователи приходят к заключению, что шкала COVERS является ценным инструментом для оценки боли у новорожденных.

Несколько меньшую распространенность получила шкала N-PASS (от англ. neonatal pain, agitation and sedation scale), разработанная P. Hummel и M. Puchalski (США) в 2000 году. Тем не менее, об опыте практического использования шкалы N-PASS (или NPASS) сообщается в публикациях L.A. Stokowski (2008), а также P. Hummel и соавт. (2008) и других зарубежных исследователей.

Для оценки боли у недоношенных новорожденных была предложена шкала PIPP (англ. premature infant pain profile). Эта шкала включает 7 «индикаторов» боли, которые оцениваются в баллах (от 0 до 3). Интенсивность боли у недоношенных новорожденных регистрируется на основании трех поведенческих (выражение лица) и двух физиологических (ЧСС и сатурация О2) индикаторов, которые рассматриваются в совокупности с двумя контекстуальными индикаторами (гестационный возраст пациента при рождении, состояние сна/бодрствования).

Суммарная балльная оценка по этим 7 показателям может указывать на наличие острой боли (12 баллов и выше указывают на умеренную и выраженную боль; оценка <6 баллов — отсутствие боли или легкая боль). Максимальный возможный балл зависит от гестационного возраста и поведенческих показателей. Например, для глубоконедоношенных детей в состоянии спокойного сна максимальная оценка по шкале PIPP составляет 21 балл. Для новорожденных, гестационный возраст которых превышает 36 нед, максимальная оценка достигает 18 баллов.

Еще одну шкалу, получившую название EDIN (фр. Echelle douleur inconfort nouveaune) и предназначенную для оценки продолжительной боли у недоношенных новорожденных, разработали Т. Debillon и соавт. из Франции. Как указывают G. Ancora. и соавт., на результаты оценки оказывает влияние гестационный возраст новорожденных, вследствие чего требуется усовершенствовать шкалу EDIN, введя в нее дополнительные категории (в частности, гестационный возраст пациента).

В публикации М. Schiavenato и C.L. von Baeyer анализируется применение современных шкал для оценки боли у новорожденных. При этом авторы считают выражение лица ребенка краеугольным показателем такой оценки. Предложив ранее понятие «первоначальное лицо боли» (англ. primal face of pain, PFP), исследователи указывают, что выражение лица, присутствующее у всех детей при рождении, является основой для распознавания боли. В их исследованиях проведена оценка траектории выраженности боли у нескольких здоровых новорожденных с максимальной выраженностью лицевой мимики (дети были специально отобраны из числа пациентов, получавших болезненные процедуры).

Осуществлялась видеозапись лиц новорожденных во время забора крови из пятки (для диагностических целей) с последующей оценкой фотографий, изготовленных после видеосъемки. При этом анализировалась общая интенсивность выражения на основных анатомических участках лица (использован метод подсчета изменений по числу пикселей во время движения мышц лица по сравнению с фотографией, сделанной до перфорации пятки). Результаты измерений представлялись в виде процентов от ширины лица (во избежание индивидуальных антропометрических различий и т.д.). Лицевое выражение боли ранжировалось от 0 до 10 баллов. Было обнаружено, что лицевое выражение боли у новорожденных является циклическим по своей природе (экспрессивный цикл) и состоит из вспышек лицевых движений, совпадающих с дыхательными движениями (выдох сопровождается повышением напряжения мышц лица, а последующий вдох — их временным расслаблением).

Выражение лица регистрировалось в двух больших группах мышц:
1) контролирующих так называемое «верхнее лицо» (глаза, брови),
2) контролирующих движения рта («нижнее лицо»).

Хотя продолжительность и интенсивность лицевой демонстрации боли носили индивидуальный характер, ключевые анатомические и морфологические черты PFP, как и динамика выражения, во времени оказались аналогичными. М. Schiavenato и C.L. von Baeyer называют такой метод оценки «количественным исследованием экстремальной лицевой выраженности боли у новорожденных». Другие шкалы, применяемые при оценке боли у младенцев (вне периода новорожденности) и детей более старшего возраста, в частности VAS (англ. Visual analog scale) или ВАШ (визуальная аналоговая шкала), BPS (англ. Behavioral pain scale), FLACC (англ. Face, legs, activity, cry, and consolability), FACES (англ. Wong-Baker FACES pain rating scale) и FPS-R (англ. FACES pain scale -revised), CFS (англ. Computer face scale), PaedCTAS (англ. Canadian triage and acuity Scale), PPOP (англ. Prediction of post-operative pain), педиатрический вариант шкалы PROMIS (англ. Patient reported outcomes measurement information system), VRS (англ. Verbal rating scale), NRS (англ. Numeric rating scale), LLANTO (испаноязычная шкала), DEGR (фр. Douleur enfant Gustave Roussy), OUCHER (шкала Oucher), CHEOPS (англ. Children's and Infant's Hospital of Eastern Ontario pain score), CHIPPS (англ. Children's and infant's postoperative pain scale), NorthPS (англ. Northern pain scale), BPI (англ. Brief pain inventory), DSPI (англ. Disease-specific pain scale), PPQ (англ. Pediatric pain questionnaire), шкала COMFORT, MPQ (англ. McGill pain questionnaire), DDS (англ. Descriptor differential scale), CNPI (англ. Checklist for nonverbal pain indicators), BPI (англ. Brief pain inventory), DPI (англ. Dolorimerer pain index), считаются мало пригодными или вовсе не пригодными для использования в неонатальном периоде.

Проблеме боли в неонатальной неврологии посвящен целый ряд работ, опубликованных в международной медицинской периодике: K.J.S. Anand и соавт., C.V Bellieni и соавт., В. Stevens и соавт., L. Holsti и соавт., P.S. Shah и соавт., М. Schiavenato и соавт., а также многими другими зарубежными исследователями. О важности этого аспекта неонатальной неврологии свидетельствует наличие целой группы оценочных шкал, а также разработка новых методов систематизации «индикаторов» боли у новорожденных.

- Читать "Формирование иммунной системы плода - эмбриогенез"

Оглавление темы "Неврология новорожденных детей":