Рахит недоношенных детей - причины, диагностика, лечение

Рахит недоношенных детей - чем меньше гестационный возраст и масса тела детей при рождении, тем чаще у них развивается это заболевание. Среди детей с массой тела <1000 г распространенность рахита недоношенных достигает 56% к 28-му дню жизни, а впоследствии приближается к 100%.

Рахит недоношенных детей (остеопения маловесных младенцев) — патологическое состояние, выявляемое у детей с массой тела при рождении менее 1500 г, обусловленное нехваткой витамина D, а также дефицитом кальция и фосфора.

Характеризуется выраженными симптомами поражения ЦНС и костной системы, с острым течением рахита с первых недель жизни. Рахит недоношенных детей не является эквивалентом классического (витамин D-дефицитного) рахита, развившегося у преждевременно родившихся детей.

Болезнь преимущественно обусловлена невозможностью обеспечить уровень поступления и утилизации в организме фосфора и кальция, соответствующий таковому во внутриутробном периоде развития. Этиологические факторы, предрасполагающие к рахиту недоношенных детей, чрезвычайно многочисленны:
1) низкий ГВ (<31 нед),
2) низкая масса тела при рождении (<1500 г),
3) внутриутробная гипотрофия,
4) низкие запасы минеральных веществ в организме маловесных детей при рождении (эндогенный дефицит),
5) алиментарные факторы: недостаточное поступление витамина D с пищей при оральном и энтеральном вскармливании,
6) длительное пребывание ребенка на частичном или полном парентеральном питании,
7) экзогенный дефицит Са, РО4, Mg и Cu, поступающих алиментарным путем,
8) незрелость Са-регулирующей системы,
9) перенесенная гипоксия,
10) терапия антиконвульсантами (фенобарбитал, диазепам и т.д.),
11) неадекватная инсоляция,
12) синдромы мальабсорбции,
13) почечная недостаточность.

Наибольшее патогенетическое значение имеет неадекватое поступление с пищей РО4, хотя определенную роль играет также дефицит белков, Са и Cu. В последнем триместре гестации плод человека ежедневно получает около 5 ммоль (150 мг) РО4 и 7,5 ммоль (300 мг) Са, а оказавшись во внеутробном окружении, глубоконедоношенный ребенок не в состоянии получать и усваивать указанные вещества в указанных выше количествах. Это приводит к дефицитарной депозиции минеральных веществ в костной ткани.

При выраженном дефиците РО4 развивается гиперкальциемия (вследствие неспособности организма маловесного ребенка к утилизации Са). Дефицит витамина D сопровождается сниженной абсорбцией Са в кишечнике и препятствует обмену Са в костной системе и крови. Манифестация гипокальциемии у маловесных детей обычно отмечается в первые дни постнатальной жизни, носит транзиторный характер и отражает относительную нечувствительность тканей к воздействию паратгормона (ПТГ).

Для рахита недоношенных детей всегда характерно острое течение. Симптомы болезни напоминают таковые при витамин D-дефицитном рахите (выявляются все «рахитические» признаки поражения центральной и вегетативной нервной системы, а также мышечной системы). От витамин D-дефицитного рахит недоношенных отличается отсутствием выраженной потливости.

В значительной мере страдают скелетные органы; уже к концу 1-го месяца жизни при рахите у недоношенных детей могут отмечаться увеличение размеров большого родничка с размягчением его краев, формирование выпуклости лобных отделов черепа и его височное уплощение (по типу «монеты»), возникновение рахитических «четок» с расширением концов костной части ребер, расширение концов диафизов длинных костей, а также появление переломов и трещин ребер и/или длинных костей. Гипостатура, гипотрофия, рахитические ателектазы легких, мине-ралодефицитные формы анемии, гипоплазия эмали зубов (впоследствии) — типичные осложнения нелеченого рахита недоношенных детей.

рахит у детей

Антенатальная профилактика должна начинаться еще до рождения ребенка. При наличии факторов риска по преждевременным родам беременной рекомендуют прием витамина D и Са (помимо комплексных витаминно-минеральных препаратов). С 24-й недели беременности назначается витамин D2 или D3 (1000-1500 ME ежедневно или 10 тыс. ME кальциферола 1 раз в неделю — до рождения ребенка). Необходим систематический прием препаратов Са (не менее 1,5-2,0 г/сут).

Поскольку начальные признаки рахита недоношенных нередко появляются еще до окончания неонатального периода, специфическая постнатальная профилактика нередко переходит в лечение. Потребность недоношенных детей в витамине D чрезвычайно вариабельна и составляет от 400 до 5000 МЕ/сут. Первое профилактическое мероприятие — обязательное раннее назначение витамина D (с 7-14-го дня жизни) с сохранением впоследствии систематического приема и подсчета курсовой дозы. Для адекватной (постнатальной) профилактики рахита недоношенных детей курсовая доза кальциферола значительно превышает таковую для детей, родившихся в срок. Это связано с необходимостью приема витамина D, по крайней мере, на протяжении 2 лет жизни (иногда до 3 лет).

Рекомендуемая профилактическая доза витамина D составляет 700 тыс. ME на первом году жизни, а на втором году дается еще 500 тыс. ME. Поскольку минимальная суточная потребность в кальцифероле у недоношенных детей соответствует 400-1000 ME, с превентивной целью назначают не менее 800-1600 ME в сутки (с учетом усвояемости витамина). В.И. Струков (1999) указывает, что назначение недоношенным детям витамина D2 (масляного раствора) или D3 (водного раствора) в климатических условиях России в количестве 1000 МЕ/сутки сопровождалось развитием рахита (I-II степени) к 12-месячному возрасту, что свидетельствует о неадекватности подобной дозировки.

Возможно назначение профилактических доз витамина D, сопоставимых с лечебными, — 2000-8000 ME в сутки. Хотя режимы профилактического назначения витамина D могут значительно отличаться, важнейшим мероприятием является обеспечение бесперебойного поступления препарата в организм (витамин D2 или D3), до реализации приема полной курсовой дозы.

Все формы препаратов витамина D (спиртовой, водный или масляный растворы) дозируются с учетом содержания эргокальциферола или холекальциферола в 1 капле (от 500 до 4000 ME) и рекомендаций производителей.

Дополнительные способы неспецифической профилактики: массаж (при отсутствии противопоказаний), воздушные ванны и прогулки на свежем воздухе, рациональное вскармливание.

Лечение рахита недоношенных детей складывается из комплекса мероприятий: назначение витаминных препаратов, минеральных добавок и диетотерапия. Лечебная курсовая доза витамина D не превышает профилактическую и примерно соответствует терапевтической при витамин D-дефицитном рахите (от 800 тыс. до 1 млн ME за весь период лечения). Поскольку первичная манифестация рахита недоношенных детей отмечается рано (в периоде новорожденности или до истечения 2 мес), зачастую бывает трудно определить, с какой целью назначается препарат витамина D — с профилактической или лечебной. Мировой опыт предполагает необходимость назначения недоношенным детям витамина D в дозе не менее 800-1600 ME в сутки, ограничиваясь 2000 МЕ/сут.

Хотя эффективность доз, превышающих 2000 МЕ/сут, оспаривается некоторыми исследователями, применение кальциферола в более высоких дозировках не только является оправданным, но и позволяет добиться скорейшего клинического эффекта.

В любом случае минимальная суточная лечебная доза витамина D всегда должна составлять не менее 2000 МЕ/сут. Более высокая эффективность лечения достигается при назначении витамина D в дозе от 4000 до 15 000 ME в день. Имеются указания на высокую эффективность назначения препаратов витамина D в дозе 5000 МЕ/сут, с реализацией положительного эффекта (по данным биохимического анализа крови и рентгенологического исследования) по истечении 1 мес. Полная реализация положительного эффекта терапии может наступить лишь через несколько месяцев. Поливитаминные препараты недоношенным детям назначают так же, как доношенным.

При вскармливании недоношенных детей специализированными смесями обычно не возникает необходимости в дополнительном назначении им препаратов Са и/или РО4, но пациентам с ГВ менее 30 нед, получающим грудное молоко, показан дополнительный прием РО4 (2 ммоль или 60 мг/кг в сутки); с этой целью может использоваться пищевая добавка фитин (содержит 36% органически связанной фосфорной кислоты). При гипокальциемии необходим дополнительный прием недоношенными детьми кальция (из расчета 3-4 ммоль или 120-160 мг/кг в сутки).

Хотя теоретически потребность в кальции у маловесных недоношенных детей составляет около 75 мг/сут, препараты кальция (глюконат, лактат или хлорид, содержащие соответственно 9,13 и 27% минерала) обычно назначают в гораздо больших количествах (в связи со сравнительно низкими уровнями абсорбции и утилизации этого макроэлемента). Препараты кальция не рекомендуется вводить недоношенным детям оральным путем до 3-недельного возраста (может происходить нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов).

Маловесные дети не должны вскармливаться стандартными адаптированными смесями (заменителями грудного молока), а также необогащенным донорским молоком. Допускается вскармливание материнским или донорским молоком (после его предварительного обогащения специальными добавками — «фортификаторами»). При отсутствии последних грудное молоко обогащают нейтральным фосфором (10-15 мг/100 мл), а также кальцием (20-40 мг/100 мл). Альтернативой является смешанное вскармливание.

Не менее эффективно искусственное вскармливание с использованием специализированных адаптированных смесей для недоношенных детей, позволяющее при меньшем объеме жидкости добиться большего поступления белков, минеральных веществ и энергии. Использование стандартных адаптированных смесей возможно лишь при достижении глубоконедоношенным ребенком массы тела 2500-2800 г.

Витамин D-зависимый рахит и витамин D-резистентный рахит в периоде новорожденности не манифестируют.

рахит у детей

- Читать "Гипотиреоз у новорожденных детей - причины, диагностика, лечение"

Оглавление темы "Неврология новорожденных детей":
  1. Витамин D-дефицитный рахит у новорожденных - причины, диагностика, лечение
  2. Рахит недоношенных детей - причины, диагностика, лечение
  3. Гипотиреоз у новорожденных детей - причины, диагностика, лечение
  4. Боль у новорожденных детей - развитость ноцицепции
  5. Причины боли у новорожденных детей
  6. Лекарства для лечения болей у новорожденных детей
  7. Оценка и диагностика боли у новорожденных детей
  8. Формирование иммунной системы плода - эмбриогенез
  9. Взаимодействие иммунной и нервных систем. Иннервация иммунитета
  10. Последствия гемолитической болезни новорожденных (ГБН)

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: