Причины обмороков. Обследование и лечение больных с обмороками.

В таблице представлены основные типы обмороков, выделяемые в зависимости от установленного или предполагаемого физиологического механизма развития.

В клинической практике только небольшая часть состояний, представленных в таблице, встречается достаточно часто. Более того, основной механизм всех обмороков один и тот же — снижение кровоснабжения головного мозга, которое может возникнуть вследствие:

1) центрально опосредованного падения периферического сосудистого тонуса (например, вазодепрессорный обморок при сильных эмоциях, боли, виде крови и т. д.);
2) неспособности поддерживать периферическое сосудистое сопротивление в вертикальном положении (ортостатическая гипотония при периферической нейропатии, приеме антигипертензивных препаратов, после длительного горизонтального положения, при центральной вегетативной недостаточности);
3) неадекватного поступления в головной мозг кислорода и глюкозы (недостаточность сердечного выброса при аритмии или сердечная недостаточность, стеноз аорты, кровопотеря, дегидратация).

потеря сознания

Детали клинических симптомов и механизмов развития различных видов обморока можно найти в полном варианте этой книги на английском языке.
При обычном вазовагальном обмороке необходимо только обеспечить горизонтальное положение больного до тех пор, пока вазодепрессорные нарушения не пройдут самопроизвольно. При обследовании человека, который перенес один или несколько обмороков и здоров на момент обследования, следует убедиться по описанию эпизода, что речь идет действительно об обмороке, а не об эпилептическом припадке, панической атаке, ТИА или гипогликемии. Убедившись в том, что у пациента бывают обмороки, необходимо определить их механизм и вероятность повторения.

Некоторые типы обмороков, такие как кардиогенные и ортостатические, могут иметь плохой прогноз и требуют тщательного обследования пациента; остальные обмороки обычно имеют доброкачественное течение.

Если обморок у здорового подростка или молодого человека развивается при виде несчастного случая или когда он стоит или сидит на жаре, то нет необходимости в дальнейшем обследовании, а следует лишь объяснить пациенту природу вазовагального обморока и рекомендовать избегать ситуации, которые могут его вызвать. При ортостатическом обмороке необходимо помнить о возможном гипотензивном эффекте некоторых лекарственных препаратов: антигипертензивных средств, диуретиков, фенотиазинов, бензодиазепинов, трициклических антидепрессантов, леводофы и агонистов дофамина центрального действия (препараты последних двух групп используются при лечении болезни Паркинсона).

У выздоравливающих больных или при неадекватных механизмах периферической вазоконстрикции (например, при диабетической полинейропатии, болезни Паркинсона, стрионигральной дегенерации, синдроме Шая—Дрейджера) необходимо провести обследование по поводу основного заболевания и принять меры для профилактики повторения обморока. К таким мероприятиям относятся: сон в положении с поднятым на 25-30 см изголовьем, медленное вставание из горизонтального положения, использование обтягивающих эластичных поясничных бандажей и чулок, употребление соли для увеличения объема плазмы, назначение флудрокортизона (0,01-0,02 мг/сут в несколько приемов) или симпатомиметика мидодрина (по 10 мг каждые 4 часа) с мониторированием артериального давления в горизонтальном положении для предотвращения его избыточного подъема.

Больным с кардиогенными обмороками необходимо провести в течение нескольких дней или даже недель мониторинг сердечного ритма. Лечение аритмии, вызывающей обмороки, и целесообразность постановки водителя ритма согласуются с кардиологом. Затруднения возникают нередко при лечении синдрома каротидного синуса. Если обмороки сочетаются с брадикардией или артериальной гипотонией, можно использовать соответственно атропин или эфедрин. Если прием этих препаратов не дает эффекта и обмороки ведут к потере трудоспособности, возможно проведение хирургической денервации каротидного синуса или установка водителя ритма.

Обмороки при кашле, мочеиспускании и «обмороки при подъеме тяжести» требуют соответственно лишь приема противокашлевых препаратов и лечения трахеобронхита, соблюдения рекомендации мочиться сидя, запрета физического напряжения и подъема тяжестей. У больных с обмороками вследствие гиповолемии или приема антигипертензивных препаратов иногда достаточно восстановить объем плазмы и прекратить прием препаратов или снизить их дозу.

Для уточнения природы обморока существует несколько простых приемов. Падение артериального давления на 20—30 мм рт. ст. или более через 2—3 мин после перехода из горизонтального положения в вертикальное свидетельствует о несовершенной вазоконстрикции. Ортостатическая гипотония, возникающая только после относительно длительного периода стояния, говорит о вазодепрессорной реакции, запускаемой афферентными импульсами от камер сердца при снижении объема крови в них («нейрокардиогенный обморок»). Обмороки при физических нагрузках у молодых спортсменов часто вызваны теми же механизмами. Для более точного исследования нейрокардиогенных обмороков используют специальный стол, который позволяет помещать пациента под углом 80° в течение 10 мин.

В вертикальном положении опорожнение камер сердца приводит у предрасположенных лиц к сильному сокращению, которое стимулирует рецепторы, расположенные в сердечной стенке; афферентный сигнал от них сопровождается вазодепрессорной реакцией. Сочетание этого теста с введением изопреналина позволяет воспроизводить нейрокардиогенные обмороки.

Изолированный ортостатический обморок характеризуется периферической нейропатией (с дистальной потерей чувствительности и отсутствием ахилловых рефлексов), изолированной периферической вегетативной недостаточностью (отсутствием потоотделения, замедленными зрачковыми рефлексами, нарушением работы сфинктеров, сухостью во рту) или центральной вегетативной недостаточностью как составляющей экстрапирамидной или мозжечковой дегенерации (состояния, чаще всего определяемого как мультисистемная атрофия).

Осторожный массаж одного, а затем другого каротидного синуса с регистрацией артериального давления и пульса позволяет воспроизвести синокаротидный обморок. Гипервентиляция в течение 3 мин часто вызывает состояние, напоминающее паническую атаку, но не приводит к эпилептическому припадку. Диагноз истерического обморока подтверждается нормальным пульсом и артериальным давлением, а также наличием других признаков истерии. При затруднениях в установлении причины обморока целесообразно проведение мониторинга ЭКГ и ЭЭГ

В некоторых случаях, даже после полного обследования, не удается установить причину обмороков. При этом больному рекомендуется избегать ситуаций, провоцирующих постуральную гипотонию; необходимо также анализировать обстоятельства, при которых возникают последующие обмороки.

- Читать далее "Сон. Нарушения сна. Виды нарушения сна."

Оглавление темы "Нарушения сна. Деменция. Амнезия.":
1. Прогноз при коме у больного. Обморок. Клиника обморока.
2. Причины обмороков. Обследование и лечение больных с обмороками.
3. Сон. Нарушения сна. Виды нарушения сна.
4. Гиперсомнии. Синдром нарколепсии-катаплексии. Апноэ во сне и дневная сонливость.
5. Доброкачественные парасомнии. Ночная эпилепсия. Ночной энурез.
6. Спутанность сознания. Причины спутанности сознания.
7. Затуманенная деменция. Лечение больных с деменцией и спутанностью сознания.
8. Деменция и амнестический (корсаковский) синдром. Неврология деменции.
9. Деменция при дегенеративных заболеваниях. Дегенеративные заболевания и деменция.
10. Амнестический синдром. Корсаковский психоз. Транзиторная глобальная амнезия.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: