Диагностика психогенных гиперкинезов. Признаки психогенных гиперкинезов.

Известное сходство психогенных гиперкинезов с органическими отражает весьма типичную особенность «истерического» симптомообразования, вследствие чего истерия еще на заре развития клинической неврологии характеризовалась такими определениями как «хамелеон» (Т.Сиденгам) или «великая симулянтка» (Ж.М.Шарко). С другой стороны, уже давно известно, что одной из важных причин затруднений в дифференцированной диагностике психогенных и органических неврологических синдромов является крайнее разнообразие «истерической» симптоматики, отсутствие какого-либо стандарта, свойственного органическим синдромам.

Если каждая форма органических гиперкинезов характеризуется типичным рисунком патологических движений и поз, распознавание которых обеспечивает клиническую диагностику гиперкинеза, то психогенные гиперкинезы не имеют какого-то единого двигательного образа, который можно было бы запомнить и использовать в диагностической работе.

Психогенный гиперкинез у каждого больного отличается от органического синдрома, который он «имитирует», исключительно «своими», индивидуальными особенностями, и исчерпывающий перечень этих особенностей составить практически невозможно. Каждый психогенный гиперкинез — это, в известном смысле, результат индивидуального «творчества», которое на бессознательном уровне осуществляется пациентом. Поэтому понять принципы симптомообразования при психогенных гиперкинезах и попытаться их систематизировать можно только анализируя большую выборку тщательно отобранных клинических наблюдений. За 30-летний период мы наблюдали сотни больных с самыми разнообразными психогенными дискинезиями, несколько десятков из которых были подвергнуты тщательному клиническому, параклиническому и психологическому обследованию в условиях неврологической клиники.

Проанализировав все возможные клинические отличия психогенных гиперкинезов от органических, мы объединили их в четыре группы и предложили любой неясный или трудный для интерпретации гиперкинез оценивать по следующим четырем факторам: 1) двигательному рисунку, 2) динамическим характеристикам, 3) синдромальному окружению, 4) течению заболевания. Оказалось, что несмотря на большое сходство психогенных гиперкинезов с органическими, «копия всегда отличается от оригинала» (Ж.Бабинский), и именно четыре названных выше клинических фактора (мы назвали их базисными) могут быть положены в основу дифференциального диагноза психогенных гиперкинезов.

Прежде чем подробно охарактеризовать указанные выше клинико-диагностические факторы, напомним, что установление психогенного характера гиперкинеза предполагает:

психогенные гиперкинезы

1) Позитивную диагностику невротического расстройства на основе общепринятых критериев:
— наличие стойкого невротического синдрома в виде тех или иных вариантов психовегетативных расстройств;
— выявление невротического интрапсихического конфликта, который может быть понят только с учетом особенностей личности больного;
— выявление связи между течением невротического расстройства и динамикой психотравмирующей ситуации.

2) Исключение классических форм органических гиперкинезов.

По указанным четырем базисным диагностическим факторам любой вариант психогенного гиперкинеза будет отличаться от органических гиперкинезов. Для повышения точности диагностической оценки наблюдаемого гиперкинеза у конкретного пациента его можно сравнивать по четырем указанным факторам сначала с типичной моделью психогенного гиперкинеза, затем — с моделью органического. Иными словами, упомянутые четыре фактора можно анализировать дважды: на этапе позитивной диагностики психогенного гиперкинеза и при исключении классических форм органических гиперкинезов. Такая перекрестная оценка одних и тех же клинических факторов (рисунок гиперкинеза, его динамика, неврологический контекст и течение заболевания) снижает вероятность диагностической ошибки.

Внешний образ любого органического гиперкинеза, как некий известный общий стандарт, отраженный в существующих глоссариях и видеоатласах, включает в себя не только двигательный рисунок самого гиперкинеза, но и то, каким образом он нарушает такие двигательные автоматизмы, как ходьба, речь и письмо. Каждый из органических гиперкинезов может по-своему нарушать эти сложные движения, что существенно дополняет характеристику его двигательного рисунка. Любой органический гиперкинез может быть охарактеризован также по особенностям его динамики при разных функциональных нагрузках; по его синдромальному окружению (неврологическому контексту), а также по течению заболевания. Таким образом, знание клинической семиотики органических гиперкинезов является необходимым условием успешной диагностики психогенных гиперкинезов.

Двигательный рисунок психогенных гиперкинезов, какую бы форму последние не принимали, всегда имеет одну важную отличительную особенность: он прежде всего производит впечатление непохожести на известные формы органических гиперкинетических синдромов. Подозрение на психогенный гиперкинез обычно зарождается у врача, когда он видит странные, необычные и даже нелепые телодвижения и позы, которые не вписываются в феноменологию известных неврологических синдромов. Оригинальность двигательной рисунка, его уникальность, чрезмерное своеобразие и даже неповторимость — вот то первое впечатление, которое часто производит психогенный гиперкинез. В то же время, несмотря на отмеченную полиморфность психогенных гиперкинезов, у некоторых пациентов они оказываются похожими (полностью или по отдельным элементам, из которых складывался гиперкинетический синдром).

Эту категорию психогенных двигательных синдромов относят к специфическим (патогномо-ничным), легко узнаваемым психогенным феноменам. Сюда можно отнести некоторые варианты астазии-аба-зии, камптокормию (резкий наклон туловища вперед, при котором голова и туловище оказываются параллельными земле, а руки свисают и свободно раскачиваются — «антропоидная поза»), губо-язычный спазм Бриссо, некоторые варианты гиперкинетической походки: «сальтаторный спазм» — ходьба с периодическими подпрыгиваниями, приседаниями либо более сложными танцующими движениями; «chorea salutante» — ходьба с поклонами; феномен «моторной бури», приближающийся по своей феноменологии к истерическому припадку, «кивательно-качательный» гиперкинез (феномен «наездника»). Наличие этих феноменов облегчает диагностику психогенных гиперкинезов.

Другой характерной чертой психогенных двигательных расстройств является их множественность: при осмотре или в анамнезе помимо гиперкинеза выявляются псевдопарезы, дисфония, псевдозаикание, спазм конвергенции и др.

Если психогенный гиперкинез носит ритмичный характер (например, психогенный тремор), то весьма типична вариабельность частоты, амплитуды и распределения в течение одного осмотра или при повторных визитах к врачу. Гиперкинез может иметь мигрирующее или альтернирующее распределение по сегментам тела, при этом вовлечение различных отделов может быть синхронным или асинхронным. Изменчивость характеризует не только рисунок гиперкинеза, но и его зависимость от позы и другие проявления динамичности.

В отличие от органических гиперкинезов, характеризующихся вовлечением определенных групп мышц, которые можно довольно легко найти и пропальпировать, при психогенных гиперкинезах это чаще всего невозможно. Пластический рисунок психогенных гиперкинезов часто построен соответственно логике экспрессивных телодвижений, в которых участвует все тело, и несет в себе черты выразительной символики и произвольного контроля. В нем иногда проглядывают элементы истерической дуги, «страстных поз», часто с выраженным вегетативным сопровождением. Психогенное двигательное расстройство — это не столько неврологический, сколько поведенческий феномен. Психогенные гиперкинезы тяготеют к развернутым, выраженным и демонстративным проявлениям, нередко пароксизмальным, в то время как органические гиперкинезы могут проявляться как выраженными, так и стертыми редуцированными формами.

- Читать далее "Динамичность гиперкинеза. Синдромальное окружение психогенных гиперкинезов."

Оглавление темы "Психогенные гиперкинезы.":
1. Сидром Леша-Найхана. Нейроакантоцитоз - синдром Левина—Критчли.
2. Стереотипии при поздней дискинезии. Стереотипии при наркоманиях и травмах.
3. Лечение стереотипий. Психогенные гиперкинезы.
4. Диагностика психогенных гиперкинезов. Признаки психогенных гиперкинезов.
5. Динамичность гиперкинеза. Синдромальное окружение психогенных гиперкинезов.
6. Течение психогенных гиперкинезов. Классификация психогенных гиперкинезов.
7. Критерии диагноза психогенного гиперкинеза. Достоверные признаки психогенного гиперкинеза.
8. Психогенный тремор. Психогенная дистония.
9. Психогенная миоклония. Психогенный паркинсонизм.
10. Ходьба. Физиология ходьбы.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: