Дифференциальный диагноз злокачественного нейролептического синдрома. Лечение злокачественного нейролептического синдрома.

Диагноз злокачественного нейролептического синдрома основывается главным образом на клинических данных, его подтверждают лабораторные изменения. Важно исключить другие заболевания, вызывающие лихорадку и требующие специфической терапии, прежде всего инфекции. Важно учитывать, что любая лихорадка может усиливать легкие экстрапирамидные симптомы и спутанность сознания у психически больных, имитируя клинику ЗНС. Для исключения инфекции могут потребоваться рентгенография грудной клетки, бактериологическое исследование крови и мочи. КТ или МРТ обычно показаны при наличии очаговых симптомов, подозрении на абсцесс и другие структурные повреждения мозга. Для исключения менингита и энцефалита необходимо исследование цереброспинальной жидкости. Кроме того, иногда проводят тесты для исключения системной красной волчанки и васкулитов.

Дифференциальный диагноз проводят также с:
— тепловым ударом, к которому предрасполагает прием нейролептиков и холинолитиков, блокирующих потоотделение (для теплового удара характерно снижение, а не повышение мышечного тонуса, сухость кожи, а не профузное потоотделение),
— передозировкой холинолитиками (для нее характерны сухость кожи и слизистых, мидриаз, задержка мочи, ослабление перистальтики кишечника, но не мышечная ригидность),
— интоксикациями,
— алкогольным делирием,
— острой дистонической реакцией,
— серотониновым синдромом.

Сходные проявления возникают и при фебрильной кататонии — состоянии, описанном еще до введения нейролептиков и проявляющимся акинезией, мутиз-мом, ригидностью, кататоническим синдромом (восковой гибкостью), которые обычно возникают вслед за психотическим возбуждением и сопровождаются лихорадкой и вегетативными расстройствами. В пользу фебрильной кататонии могут свидетельствовать появление первых симптомов до начала лечения нейролептиками, наличие продромальной фазы с психомоторным возбуждением или маниакальным состоянием. При сомнении в диагнозе лечение следует проводить, как при ЗНС, то есть отменить нейролептики.

При отмене алкоголя или барбитуратов может развиваться мышечная ригидность, однако она не достигает степени, характерной для ЗНС. В отсутствие анамнестических данных труден дифференциальный диагноз со злокачественной гипертермией, возникающей вследствие наследственной гиперчувствительности к сукцинилхолину и средствам для ингаляционного наркоза и обычно протекающей более стремительно, чем ЗНС. Важно исключить также столбняк, отравление стрихнином, гипертермию, индуцированную антидепрессантами, литием, тиреотоксикозом, гипокальциемией и гипомагнезиемией.

лечение нейролептического синдрома

Лечение злокачественного нейролептического синдрома.

Раннее распознавание и быстрое адекватное вмешательство уменьшают летальность при ЗНС. В число облигатных лечебных мероприятий должны входить:
— немедленное прекращение приема нейролептика, другого антидофаминергического средства и препарата лития;
— применение антипиретиков и методов внешнего охлаждения (пузыри со льдом, охлаждающий матрац и т.д.) для снижения температуры;
— коррекция водно-элекролитных нарушений, в первую очередь введение жидкостей для восполнения объема циркулирующей крови;
— стаблизиция артериального давления;
— интубация и ИВЛ при нарушении дыхания и глотания;

— выявление и лечение инфекции;
— введение назогастрального зонда для кормления и введения лекарственных средств;
— предупреждение тромбоза глубоких вен голени с помощью малых доз гепарина;
— подщелачивание мочи (предупреждение почечной недостаточности);
— гемодиализ при острой почечной недостаточности. Для уменьшения ригидности назначают амантадин (300—600 мг внутрь или в/в), бромокриптин (начиная с 2,5 мг 3 раза в день с медленным увеличением дозы при необходимости до 15 мг 3 раза в день), реже карбамазепин, 200—800 мг/сут, препараты леводопы (например 1/2—1 таблетку накома 3 раза в сут). При применении бромокриптина в этой ситуации не отмечено усиления психотической симптоматики. Применяют также бензодиазепины (диазепам, 10 мг в/в, при необходимости повторно, затем 5—10 мг внутрь 3 раза или лоразепам в эквивалентной дозе), барбитураты, антагонисты кальция (верапамил или нифедипин), но эффект этих средств непостоянен. Показана эффективность миорелаксанта дантролена, но препарат не зарегистрирован в России. Необходимость в приеме указанных препаратов обычно сохраняется не более 10—14 дней, после чего их постепенно (по мере восстановления) отменяют.

Холинолитики неэффективны, но их иногда назначают, если нельзя исключить острой дистонической реакции. Быстрый положительный эффект иногда оказывает электросудорожная терапия, но этот метод сопряжен с определенным риском осложнений.

Возобновить лечение нейролептиком можно лишь после регресса всех симптомов осложнения (не ранее чем через 2 недели), при этом наращивание дозы следует проводить крайне осторожно. При повторном назначении нейролептика ЗНС вновь возникает в 25% случаев. Если повторно назначается тот же самый нейролептик или аналогичный ему препарат, то риск повышается примерно в 2 раза. В связи с этим для продолжения нейролептической терапии больным желательно назначить препарат иного класса, предпочтительнее атипичный нейролептик, в меньшей степени блокирующий D2-рецепторы. Во время лечения важно контролировать уровень креатинфосфокиназы, чтобы рано распознать возможный рецидив.

Следует подчеркнуть, что в отличие от больных со злокачественной гипертермией больные не гиперчувствительны к ингаляционным анестетикам. И, наоборот, больные со злокачественной гипотермией не предрасположены к развитию ЗНС при лечении нейролептиками.

- Вернуться в оглавление раздела "неврология"

Оглавление темы "Лекарственные дистонии. Нейролептический синдром.":
1. Лекарственная дистония. Причины лекарственной дистонии.
2. Клиническая картина дистонии. Диагностика и лечение острой дистонии.
3. Поздняя дистония. Клиническая картина поздней дистонии.
4. Дифференциальный диагноз поздней дистонии. Лечение поздней дистонии.
5. Лекарственный тремор. Акатизия.
6. Патогенез акатизии. Клиническая картина акатизии.
7. Лечение акатизии. Лекарственная хорея.
8. Лекарственные тики. Лекарственная миоклония.
9. Злокачественный нейролептический синдром. Причины злокачественного нейролептического синдрома.
10. Дифференциальный диагноз злокачественного нейролептического синдрома. Лечение злокачественного нейролептического синдрома.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: