Лекарственная дистония чаще всего развивается как побочное действие блокаторов D2-рецепторов, прежде всего нейролептиков и метоклопрамида (в виде острой или поздней дистонии) или препаратов леводопы. Реже причиной лекарственной дистонии бывают антидепрессанты (трициклические, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), антиконвульсанты (фенитоин, карбамазепин), антагонисты кальция (циннаризин, флунаризин, нифедипин), пропранолол, бензодиазепины, амиодарон, дифенгидрамин, эрготамин, индометацин, домперидон, суматриптан, пеницилламин, кокаин.

Острая дистония

Острая дистония (острая дистоническая реакция) - частое осложнения приема нейролептиков. Возникает у у 2—5% пациентов получающих нейролептическую терапию. Чаще всего реакция проявляется в течение первых пяти дней после начала приема нейролептического препарата или увеличения его дозировки. Характерной особенностью является возникновение гиперкенеза в первые два дня чили 48 часов, так называемый синдром 48 часов.

Особенно часто острая дистония возникает при приеме сильнодействующих нейролептиков (например, галоперидола, фторфеназина или трифтазина); при приеме более слабых блокаторов D2-рецепторов (аминазина, тиоридазина, сульпирида и др.), а также атипичных нейролептиков (рисперидона, оланзапина) она наблюдается относительно редко. Риск гиперкинеза обратно пропорционален способности препарата блокировать М-холинорецепторы и, вероятно, серотониновые рецепторы. ОД возможна при лечении метоклопрамидом и тетрабеназином (последний наряду с свойствами симпатолитика обладает способностью блокировать D2-рецепторы).

Казуистические случаи острая дистония описаны при приеме домперидона (мотилиума), который также способен блокировать D2-рецепторы, но плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, фенитоина (дифенина), а также при внутривенном введении мидазолама. Не отмечено случаев ОД при приеме резерпина и клозапина.

Острая дистония чаще возникает при приеме препарата в средней терапевтической дозе; если лечение начинают с малой или, наоборот, очень высокой дозы (эквивалентной примерно 2 г аминазина), гиперкинез встречается реже. Препараты-депо, вводимые внутримышечно чаще вызывают данное осложнение, чем пероральные средства. При регулярном введении препарата пролонгированного действия проявления ОД, которые иногда бывают легкими и остаются нераспознанными, могут повторно возникать в течение 72 ч после каждой инъекции.

Нейролептики чаще вызывают острую дистонию у молодых людей (в возрасте до 30 лет), особенно мужского пола (женщин среди больных с этим осложнением в 2 раза меньше). В то же время ОД, вызванная метоклопрамидом, чаще наблюдается у молодых женщин. По-видимому, существует наследственная предрасположенность к развитию этого а, однако ее характер остается неясным. Вероятность ОД значительно выше у лиц, ранее отмечавших это осложнение в связи с приемом этого же или другого нейролептика. ОД несколько чаще наблюдается при лечении острых маниакальных состояний, что может объясняться назначением более высоких доз нейролептиков.

Риск острой дистонии повышается при одновременном приеме алкоголя, эмоциональной травме, утомлении, органическом повреждении головного мозга, гипокальциемии.

Патогенез острой дистонии.

Остается неясным, является ли острая дистония гипо или гипердофаминергическим состоянием. Развитие гиперкинеза при приеме препаратов, блокирующих D2-рецепторы, позволяет предположить, что в его основе лежит угнетение дофаминергической передачи. Однако синдром обычно возникает в период падения концентрации нейролептика к концу действия очередной дозы и может быть связан не столько с блокадой рецепторов, сколько с возникающим в ответ на нее компенсаторным усилением синтеза и высвобождения дофамина, который активирует незаблокированные Dr или гиперчувствительные D2-рецепторы. Усиление высвобождения дофамина может быть связано и с блокадой нейролептиком пресинаптических D2-рецепторов.

При продолжающемся приеме нейролептика крогооборот дофамина уменьшается, в результате чего развивается толерантность к его побочному действию. Однако против этой гипотезы свидетельствуют экспериментальные данные, согласно которым предварительное введение препаратов, опустошающих пресинаптические запасы или тормозящих синтез дофамина, не предупреждает развития дистонии.

Определенное значение в патогенезе острой дистонии может иметь дисбаланс между активностью прямого и непрямого пути, связанный с различной степенью активации или, наоборот, блокады D1 и D2-рецепторов. Высокая эффективность холинолитиков в качестве лечебного и профилактического средства указывает на важную роль гиперактивности холинергических нейронов (в частности вставочных холинергических нейронов стриатума, несущих D2-рецепторы) и дисбаланс между дофаминергической и холинергической системами. Развитие ОД может зависеть и от внутриклеточного уровня нейролептика: показано, что при примерно одинаковом содержании нейролептика в плазме содержание его в эритроцитах у больных с ОД было в 6 раз выше, чем у больных без ОД.

- Читать далее "Клиническая картина дистонии. Диагностика и лечение острой дистонии."